гиперактивный мочевой пузырь

Появление ботулинического токсина (БТ) в поле медицинского применения без преувеличения совершило переворот в лечении ряда заболеваний и в эстетической медицине. Ботулотоксин является сильнейшим нейротоксином, обладающим нейропаралитическим действием [1]. Обращение «зла» во «благо», т. е. использование сильнейших паралитических/миорелаксирующих свойств этого вещества для лечения патологических состояний, не поддающихся эффективной и стойкой коррекции другими известными методами, совершило медицинскую, а во многом и гуманитарную революцию.

ботокс

Многих людей такой кардинально новый подход к использованию, по сути дела, яда навел и на философские размышления о «доброй воле» и «необходимости взгляда на предмет с разных сторон, в т. ч. с противоположной», о пользе «непредвзятости в поиске решения» и о ценности знания как такового. Практическую ценность нового вида лечения – ботулинотерапии, сложно переоценить как в отношении уровня эффективности, так и в отношении широты применения.

ПРИМЕНЕНИЕ БТ В УРОЛОГИИ

Рассматривая возможности ботулинотерапии в урологии, специалисты давно пришли к выводу, что многие нарушения функции нижних мочевых путей связаны с повышением тонуса или спазмами мышечных структур и могут быть скорректированы прецизионным введением БТ в заинтересованные зоны (стенку мочевого пузыря, сфинктерный аппарат, мышцы тазового дна, простату). Большой экспериментальный и клинический опыт применения БТ для лечения гиперрефлексии детрузора, детрузорно-сфинктерной диссинергии (ДСД), дисфункционального мочеиспускания, симптомов нарушенного мочеиспускания на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), простатита был накоплен в мире уже к началу этого столетия.

НЕЙРОГЕННАЯ ДЕТРУЗОРНАЯ ГИПЕРАКТИВНОСТЬ (НДГ)

НДГ является уродинамическим диагнозом и одним из наиболее частых проявлений нейрогенного мочевого пузыря, который может являться следствием нарушения нервной проводимости на фоне спинальной травмы, рассеянного склероза и многих других неврологических заболеваний и их последствий. При уродинамическом исследовании в фазе наполнения мочевого пузыря регистрируются патологические подъемы детрузорного давления, нарушающие основное правило безопасного функционирования мочевого пузыря, а именно поддержание низкого давления во время наполнения. Патологические всплески давления или его раннее нарастание могут приводить к нарушению удержания мочи или пузырно-мочеточниковому рефлюксу, что может нарушать функцию почек.

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ГИПЕРАКТИВНЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ (ГМП)

Является очень распространенным синдромом, включающим симптомы ургентности, учащение мочеиспускания и у части пациентов – недержание мочи. Клинические проявления ГМП не столь драматичны, как проявления нейрогенного мочевого пузыря. Сложность проблемы заключается в большой распространенности и драматическом влиянии на качество жизни в целом здоровых, желающих сохранить активность и работоспособность людей. По данным исследований, до 33 млн жителей США имеют симптомы ГМП [2]. Предположительно, около 11 млн жителей России также могут отмечать подобные симптомы. Второй проблемой ГМП является факт, что далеко не все пациенты имеют эффекты стандартной медикаментозной терапии и не остаются приверженными лечению в связи с недостаточной эффективностью или побочными реакциями.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение ботулинического нейротоксина при лечении урологических заболеваний позволяет успешно справляться со многими нарушениями, коррекция которых ранее считалась неэффективной и даже невозможной. Залогом успешного лечения является тщательный отбор пациентов, основанный на объективных данных обследования. Также важен диалог с пациентом и достижение взаимопонимания в отношении цели лечения и прогноза развития заболевания. Выполнение процедуры введения БТ занимает короткое время, что ни в коем случае не должно упрощать ситуацию в целом. Именно тщательная подготовка к процедуре в плане полной «расшифровки» нарушения и определения показаний к данному виду лечения, занимающая большую часть времени, обосновывает клиническое решение и определяет результат. Перспективы развития метода ботулинотерапии в урологии заключаются, безусловно, в расширении показаний к его использованию (ДСД, тазовая боль, симптоматическая ДГПЖ, преждевременная эякуляция) и в обосновании его эффективности и безопасности при лечении пациентов детского возраста.

Montecucco C, Molgo J. Botulinal neurotoxins: revival of an old killer. Current option in pharmacology, 2005, 5(3): 274-9.
Stewart WF, Van Rooyen JB, Cundiff GW, Abrams P, Herzog AR, Corey R, Hunt TL, Wein AJ. Prevalence and burden of overactive bladder in the United
States. World J Urol, 2003, 20(6): 327-336.

ГАМП

Расстройства мочеиспускания, проявляющиеся учащенным мочеиспусканием, недержанием мочи, в том числе с ургентными позывами являются частыми жалобами в детском возрасте. Однако обычно родители обращают внимание на эти симптомы у детей старше 4-5 лет, считая подобные проявления особенностью младшего возраста. Но это не так.

Не только проблема социальной дезадаптации ребенка с синдромом «мокрых штанишек», но и тяжелые инфекционные осложнения со стороны мочевыделительной системы, а также пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который может сопровождать данное состояние, обуславливают актуальность проблемы.

В связи с тем, что в процесс диагностики и лечения нарушения мочеиспускания вовлечены не только узкопрофильные специалисты (урологи), но и врачи общей практики, для облегчения диагностики и лечения в 1997 году P.Abrams и A.J.Wein ввели термин «Гиперактивный мочевой пузырь».

Гиперактивность мочевого пузыря- симптомокомплекс характеризующийся
1) поллакиурией (частое мочеиспускание в течении дня > 8 раз);
2) ургентностью (неожиданным непреодолимым (императивным) позывом к мочеиспусканию;
3) ургентным недержанием мочи (эпизод непроизвольной потери мочи, следующий сразу за эпизодом ургентности);
4) энурезом (ночным недержанием);

Поллакиурия сочетается с уменьшением эффективного объема мочевого пузыря ниже нормативных показателей. Важнейшим признаком поллакиурии, как патологического симптома, является отсутствие остаточной мочи, что устанавливается ретроспективно в процессе инструментального обследования (катетеризация мочевого пузыря или ультразвуковое исследование после акта мочеиспускания).

Ургентные позывы диагностируют в том случае, когда больной предъявляет жалобы на периодически появляемые, неодолимые желания помочиться. Если ребенок не может подавить позыв на мочеиспускание, возникает ургентное недержание мочи.

Энурез – недержание мочи в ночное время.

При наличии всех перечисленных симптомов можно говорить о полном синдроме нарушения мочеиспускания.

В КАКОМ ВОЗРАСТЕ ГИПЕРАКТИВНОСТЬ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ДЕТЕЙ СТОИТ СЧИТАТЬ ЗАБОЛЕВАНИЕМ?

К 4 годам у большинства детей формируется «зрелый тип мочеиспускания», характеризующийся: полным удержанием мочи днем и ночью;
· умением задерживать и прерывать при необходимости акт мочеиспускания;
· умением опорожнять мочевой пузырь без предшествующего позыва на мочеиспускание;
· поведенческими реакциями, сопровождающие акт мочеиспускания — стремление к уединению при появлении позыва и пр.

В норме дети 3-4 лет опорожняют мочевой пузырь 5-8 раз во время бодрствования; средний эффективный объем мочевого пузыря колеблется от 120 до 150 мл.

Объем мочеиспускания можно рассчитать по формуле: (30хвозраст) +30 мл.

Таким образом, о формировании симптомокомплекса ГАМП можно говорить в тех случаях, когда у ребенка 4 лет и старше число мочеиспусканий и эффективный объем мочевого пузыря выходят за рамки нормативных показателей, и мочеиспускание неконтролируемо в той или иной степени.
Однако нельзя забывать, что патология закладывается в раннем возрасте, и поэтому очень важно знать, даже у детей первых месяцев жизни, как часто мочится ребенок, каковы порции мочи (у младенцев исследование должно проводиться согласно международным стандартам в течении 4-х часов).

Диагноз ГАМП устанавливается с помощью комплексного этапного обследования, включающий на догоспитальном этапе:
-физикальное обследование;
-лабораторные тесты;
-ведение дневника мочеиспускания и дефекации.

На первом этапе обследования ребенок должен быть осмотрен психоневрологом, так как уже при первичном осмотре можно выявить поведенческие проблемы, синдром гиперактивности и дефицита внимания, задержку психомоторного развития.

При физикальном обследовании проводят осмотр пояснично-крестцового отдела позвоночника с целью выявления пороков развития и явлений спинального дизморфизма: (гиперпигментации, подкожная липома, ассиметрия ягодиц, гипертрихоз), что является показанием к R-графии пояснично-крестцового отдела позвоночника или МРТ, которая выявит костные маркеры миелодисплазии, наличие дополнительных образований и позволит оценить состояние ликвородинамики.

При сборе анамнеза обязательно выясняется наличие запоров и/или каломазания.
Обязательным является исследование промежностной чувствительности и рефлексов, а также тонуса анального сфинктера. При осмотре нижних конечностей необходимо обратить внимание на симметричность конечностей и походку.

Осмотр наружных половых органов проводится с целью выявления сопутствующей патологии: рубцового фимоза, эписпадии, меатального стеноза, вульвита, вагинита.

Принципиально важным является подтверждение или исключение наличия инфекционных осложнений. Обязательным являются клинико-лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи), микробиологические методы исследования (бактериологический посев мочи с определением чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам).

Методом выявления гиперактивного мочевого пузыря на первом этапе обследования является ведение дневника мочеиспускания и дефекации, так как иннервация тазовых органов осуществляется одними и теми же нервными структурами и эти расстройства часто сочетаются.
Согласно терминологии международного общества по удержанию мочи у детей «дневник мочеиспускания и дефекации» предполагает регистрацию количества мочеиспусканий, времени появления позывов, объема выделенной мочи за одно мочеиспускание, симптомов недержания и ургентности, продукцию мочи в ночное время с учетом объема принятой жидкости и регистрацией актов дефекации.

Дневник мочеиспускания

Частота мочеиспусканий:
─ увеличена (> 7/день)
─ снижена (< 3/день)

Объем выделенной мочи:
─ порции [N = (30 х возраст) + 30 мл]

Объем принятой жидкости
─ N = 25-30 мл/кг/день (при диабете 75-100 мл/кг день)
─ распределение по времени

Случаи недержания мочи:
─ частота
─ интенсивность

Ургентность: да/нет

Запоры/каломазанье: да/нет

Исследование должно проводится в течение 14 дней, либо минимально в течение 4-5дней с определением времени и объема мочеиспускания. У младенцев выполняется 4-хчасовая проба с ультразвуковым контролем за заполнением мочевого пузыря и обязательной регистрацией объема остаточной мочи после каждого мочеиспускания. Порции мочи также могут быть определены взвешиванием памперсов. Отсутствие изменений в анализах мочи при наличии поллакиурии должно насторожить врача, а изменения характера мочеиспускания являются показаниями в дальнейшему обследованию и лечению.

Данные о характере мочеиспускания, оцененного по ритму мочеиспускания анализируются с помощью таблицы оценки синдрома ургентного мочеиспускания, предложенной Е.Л. Вишневским в 1997году, в которой основные симптомы нарушения мочеиспускания оцениваются определенным количеством баллов, в зависимости от степени тяжести нарушений.

Таблица оценки ургентного мочеиспускания.

В зависимости от выраженности расстройств мочеиспускания выделяют 3 группы:
1 группа — легкая степень расстройств мочеиспускания, суммарный балл 2-10.
2 группа — средняя степень расстройств, суммарный балл 11-20.
3 группа — тяжелая степень расстройств мочеиспускания, суммарный балл 21-30.

Учитывая высокую частоту встречаемости и инфекционных осложнений и развития пузырно-мочеточникового рефлюкса при гиперактивном мочевом пузыре, повреждающее воздействие на почечную паренхиму и как следствие развитие ренальной недостаточности необходим мультидисциплинарный подход к лечебной тактике. Так как природа ГАМП полиэтиологична, лечение должно быть комплексным, а не симптоматическим и направленным на восстановление акта мочеиспускания в целом.

Лечение детского энуреза

Основными методами лечения являются уротерапия, фармакотерапия и изиолечение.
Стартовым методом в лечении ГАМП является уротерапия – система когнитивных методов. Под уротерапией подразумевается устранение у ребенка поведенческих нарушений, когнитивная корреляция, обучение мочеиспусканию в сочетании с принципом биологической обратной связи.
Следующим этапом патогенетически обоснованного лечения ГАМП является фармакотерапия (использование, в частности оксибутинина). Но у детей до 5 лет М-холинолитики не разрешены к использованию (а именно в этом возрасте закладываются расстройства мочеиспускания), и, кроме того, у 17-30% детей отмечается непереносимость оксибутинина. Поэтому большое значение в лечении ГАМП занимает физиолечение, как в виде монотерапии (у детей до 5 лет), так и в сочетании с фармакотерапией.

Рекомендовано использование тепловых процедур (в частности озокеритовых аппликаций), синусоидальномоделируемых токов, а также использование современных видов энергии (интерференционные токи и лазеротерапия).

Если Вы хотели бы получить больше информации, пожалуйста, свяжитесь с нами или обратитесь к врачу для получения конкретных рекомендаций диагностики и лечения.