Tag Archives: Диагностика

Цистография

Цистография — рентгеноконтрастное исследование мочевого пузыря и уретры, в основном выполняемое для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса и клапана задней уретры. В качестве контрастного вещества используют водорастворимые йодсодержащие препараты. Перед исследованием ребёнка просят помочиться, затем в мочевой пузырь вводят тонкий уретральный катетер, измеряя количество остаточной мочи. 

цистография

Мочевой пузырь заполняют раствором контрастного вещества до позыва на мочеиспускание. Выполняют рентгеновский снимок в прямой проекции с обязательным захватом поясничной области (проекция почек). При исследовании можно оценить форму мочевого пузыря, его контуры, наличие дивертикулов и дефектов наполнения, а главное — выявить возможный заброс контрастного вещества в мочеточники и коллекторные системы почек — пузырно-мочеточниковый (пузырно-лоханочный) рефлюкс, который при этом исследовании бывает пассивным. 

мегауретер

Большое диагностическое значение имеет рентгенография, выполняемая во время мочеиспускания, — микционная цистография (цистоуретрография), позволяющая выявить активный пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) и оценить состояние уретры на всём протяжении. Поэтому мальчикам рентгеновский снимок выполняют в латеропозиции (поворот в 3/4). Цистография микционная — один из методов диагностики инфравезикальной обструкции, т.е. препятствия оттоку мочи из мочевого пузыря. В связи с большой частотой пмр в детском возрасте диагностическая ценность цистографии неоспорима. Следует отметить, что цистография, микционная цистография и экскреторная урография — взаимодополняющие методы, применение которых позволяет получить достаточно полную информацию о состоянии верхних и нижних мочевых путей.

В нашей клинике возможно проведение цистографии в условиях стационара дневного пребывания или в урологическом стационаре в выходные дни.

Если Вы хотели бы получить больше информации, пожалуйста, свяжитесь с нами или обратитесь к врачу для получения конкретных рекомендаций диагностики и лечения.

Цистоскопия. Уретроскопия

Цистоскопия — один из важных диагностических методов, применяемых в урологии.

Цистоскопия позволяет достоверно диагностировать нередкие в детском возрасте циститы, выявлять конкременты, новообразования в полости мочевого пузыря, оценивать состояние устьев мочеточников и их расположение, уточнять причину инфравезикальной обструкции у мальчиков (клапаны задней уретры, стриктуры и др.).

Цистометрия

Для объективной оценки фазы наполнения мочевого пузыря используют цистометрию — регистрацию давления в мочевом пузыре при его заполнении. Цистометрия может быть прямой (регистрационный катетер вводят в мочевой пузырь путём его надлобковой пункции) и непрямой (при трансуретральном введении катетера).

В норме по мере заполнения мочевого пузыря вследствие эластичности детрузора давление в нём сохраняется относительно постоянным и не превышает 5–10 см вод.ст. При цистометрии регистрируют также объём, при котором возникает первый позыв на мочеиспускание, и максимальный объём мочевого пузыря, оценивают стабильность детрузора и его способность адаптироваться к новым условиям по мере накопления мочи.

Сдвиг порога чувствительности влево (в сторону уменьшения объёма мочевого пузыря) свидетельствует о повышенной рефлекторной возбудимости детрузора (гиперрефлексии), а сдвиг этих показателей вправо — о её снижении (гипорефлексии). Эпизоды резких повышений внутрипузырного давления в фазу наполнения говорят о нарушении адаптационных свойств детрузора (незаторможённый мочевой пузырь).

Комплексное исследование акта мочеиспускания, особенно у больных с недержанием мочи, предполагает оценку соотношения работы детрузора и сфинктера (в норме они реципрокные) и наряду с урофлоуметрией и цистометрией включает электромиографию анального сфинктера, ректоманометрию, профилометрию уретры — определение распределения давления по всей длине уретры.

Урофлоуметрия

Изучение эвакуаторной функции начинают с урофлоуметрии — динамической регистрации объёмной скорости потока мочи во время акта мочеиспускания.

Этот метод позволяет оценить соотношение между проходимостью уретры и сократительной способностью детрузора. В норме средняя объёмная скорость потока мочи составляет от 11–14 мл/сек (при объёме мочевого пузыря до 200 мл) до 16–25 мл/сек (при объёме мочевого пузыря более 200 мл). Снижение объёмной скорости мочеиспускания позволяет заподозрить препятствие оттоку мочи или снижение сократительной силы детрузора. Урофлоуметрия, будучи неинвазивным методом, может быть применена для обследования детей с 2-летнего возраста и служит хорошим скрининг-тестом при оценке фазы эвакуации мочи.

УЗИ почек и мочевого пузыря. Допплерография

У метода УЗИ два главных преимущества: высокая достоверность результатов и абсолютная безопасность для пациента. В его основе – принцип эхолокации. Датчик скользит по коже, излучая сверхзвуковые волны (не волнуйтесь, их сила невелика, так что никакой опасности!). Эти волны, пройдя через органы и ткани, отражаются с разной интенсивностью (плотность-то у органов разная). Датчик улавливает это эхо и отправляет его на аппарат (да-да, тот самый «ящик», что рядом с монитором), который преобразует сигналы в изображение, возникающее на экране. А врач расшифровывает его. Вот и все. 

Если вы отправляетесь с ребенком на УЗИ не в районную поликлинику, а в медицинский центр, где он не наблюдается постоянно, обязательно возьмите у врача в поликлинике медицинскую карту или попросите его сделать специальную выписку и непременно захватите с собой.
В один день вы собираетесь сделать не только ультразвуковое исследование, но и сдать анализы и пройти какие-то другие обследования? Начинайте с УЗИ, потому что если ребенок испуган, расстроен, устал, провести исследование будет намного сложнее и это может отразиться на его результатах.

Захватите с собой пеленку или маленькую простынку, чтобы постелить на кушетку, а также салфетки (влажную и несколько обычных), чтобы стереть гель, который наносится на кожу перед исследованием.

УЗИ почек.

Один из основных скрининг-методов первичной диагностики болезней почек— ультразвуковой. Быстрый технический прогресс привёл к расширению диагностических возможностей эхографии, позволяющей получить достаточно полное представление о морфо-функциональном состоянии исследуемого органа.  

Рис. узи почки, допплерография.

УЗИ позволяет визуализировать почки, определить их контуры, размеры, оценить состояние паренхимы и коллекторной системы, их соотношение, что особенно важно при диагностике пороков развития, сопровождающихся нарушением оттока мочи. С помощью этого метода выявляют патологические образования в проекции почек (опухоль почки, киста почки) или паранефральном пространстве (посттравматические гематомы), определяют конкременты в коллекторной системе. С помощью УЗИ можно провести исследование мочеточников. Сканирование мочевого пузыря позволяет оценить его форму, объём, выявить наличие остаточной мочи и патологических образований, в ряде случаев — заподозрить наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР). Ультразвуковой метод в сочетании с допплерографией сосудов позволяет оценить состояние почечного кровотока и с высокой достоверностью судить о степени сохранности функций почек.

Как подготовить ребенка к УЗИ почек?

При исследованиях мочевого пузыря, органов малого таза необходима подготовка мочевого пузыря – он должен быть наполнен жидкостью. Сделать это сложно, особенно малышам, они ведь не контролируют естественные процессы. Для наполнения мочевого пузыря предложите ребенку за 30 минут-час до исследования выпить небольшое количество жидкости – из расчета 10 мл на каждый килограмм веса. Абсолютно бесполезно пить что-то, сидя перед дверью кабинета – нужно время, чтобы жидкость всосалась!

Нельзя давать перед исследованием соки, газированные напитки (особенно, если предстоит УЗИ органов малого таза у девочки!). Раздувшись от брожения, кишечник закроет яичники. Подойдут столовая вода или чай, но без сахара. Жидкость лучше пить через трубочку – в кишечник попадет меньше воздуха.


Многоканальный номер для записи на консультации и обследования амбулаторно (по направлению и платно) 8 (499) 254-10-10

Внутривенная (экскреторная) урография

Внутривенная (экскреторная) урография — выполнение серии рентгенограмм после внутривенного введения водорастворимых йодсодержащих препаратов (натрия амидотризоат, урографин и др.), выводящимися почками. 

Выполнению урограмм предшествует обзорный снимок органов брюшной полости, захватывающий область от VI грудного позвонка до седалищных бугров. Обзорный снимок позволяет выявить тени, подозрительные на конкременты, в проекции почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры. Кроме этого, проводят оценку состояния костной системы, в первую очередь пояснично-крестцового отдела, так как его аномалиями (spina bifida, агенезия крестца и копчика, сакрализация, диастематомиелия и др.) часто сопровождаются пороки развития мочевыделительной системы. Экскреторную урографию можно выполнить по стандартной (из расчёта 25 мл контрастного вещества на 1 м2 поверхности тела) или инфузионной методике. 

Выбор методики урографии секреторной зависит от степени сохранности функций почек, оценить которую позволяют анализ мочи по Зимницкому, биохимические анализы крови (мочевина, остаточный азот, креатинин) и мочи для определения клиренса по эндогенному креатинину. В случаях нарушения экскреторной функции почек, а также у грудных детей получить необходимую информацию помогает инфузионная урография, заключающаяся во внутривенном капельном введении (в течение 10–15 мин) двойной дозы контрастного вещества, разведённого в равном количестве 5% раствора глюкозы.

При стандартной методике после введения контрастного вещества рентгеновские снимки выполняют с интервалами 5, 10 и 15 мин: первые снимки в положении больного лёжа на спине, последний — в положении стоя, что позволяет выявить патологическую подвижность почек (смещаемость на расстояние более высоты тела одного поясничного позвонка). При отсутствии контрастирования коллекторной системы почек на 15-й минуте выполняют отсроченные снимки через 30 мин, 1, 2, 4 и 6 ч. При инфузионной урографии обычно выполняют отсроченные снимки. Экскреторная урография позволяет, с одной стороны, по времени начала контрастирования и его интенсивности оценить функцию почек, а с другой — определить структуру коллекторной системы почек, мочеточников и мочевого пузыря. Обструктивные уропатии, вызванные анатомическими или функциональными препятствиями на различных уровнях, диагностируют по расширению выше их расположения: расширение коллекторной системы почки — при нарушении оттока в лоханочно мочеточниковом сегменте, расширение мочеточника — при локализации препятствия в области уретеровезикального соустья. Следует отметить, что монетообразная деформация чашечек почек или сглаженность форникального аппарата при обычных размерах лоханки обычно бывает не результатом нарушения оттока, а следствием склеротических изменений в паренхиме на фоне пиелонефрита.

Если Вы хотели бы получить больше информации, пожалуйста, свяжитесь с нами или обратитесь к врачу для получения конкретных рекомендаций диагностики и лечения.

Компьютерная томография. КТ.

Компьютерная томография – это один из методов рентгеновского исследования. Важная особенность компьютерной томографии – дает изолированное изображение поперечного слоя тканей, которое невозможно получить в обычной рентгенодиагностике. Лучевая нагрузка при проведении КТ — минимальна. Высокое трехмерное качество изображения достигается с помощью современных математических программ.

КТ 8 (977) 692-52-71 (по рабочим дням с 13.00 до 16.00),
МРТ 8 (499) 254-10-10 (по рабочим дням с 9:00 до 17:00),
Rg 8 (499) 254-02-09 (по рабочим дням с 9:00 до 17:00).

Заявки для записи на КТ или МРТ можно отправлять по почте zapdgkb13@mail.ru. В письме нужно написать: вид исследования (КТ или МРТ), фамилию пациента, возраст, нужен ли контраст или наркоз, контактный телефон. Заявки обычно обрабатываются на следующий день. Помните, что если Ваш телефон не относится к Москве или Московской области, то мы не сможем Вам перезвонить. Переписка и консультации по данной почте не ведутся.

Тем, кому требуется проведение КТ или МРТ под наркозом, после записи на исследование звонить анестезиологам для консультации по поводу проведения наркоза по телефону 8 (499) 254-20-52 (с 13.00 до 15.30).

Общий анализ мочи у детей. Расшифровка, показатели, норма.

Общий анализ мочи включает оценку физико-химических характеристик мочи и микроскопию осадка. Общий анализ мочи детям с заболеваниями почек и мочевыделительной системы выполняют многократно в динамике для оценки состояния и контроля лечения.

Здоровым детям рекомендуется выполнять этот анализ 1-2 раза в год.

Показания к назначению анализа:

  1. заболевания мочевыделительной системы;
  2. скрининговое обследование при профосмотрах;
  3. оценка течения заболевания, контроль развития осложнений и эффективности проводимого лечения;

Подготовка к исследованию. Накануне лучше не употреблять овощи и фрукты, которые могут изменить цвет мочи, не принимать диуретики. Перед сбором мочи надо произвести гигиенический туалет половых органов. На исследование берется утренняя моча.

1. Общие свойства

1.1. Цвет мочи

В норме пигмент урохром придает моче желтую окраску различных оттенков в зависимости от степени насыщения им мочи. Иногда может изменяться только цвет осадка: например, при избытке уратов осадок имеет коричневатый цвет, мочевой кислоты — желтый, фосфатов — белесоватый.

Нормальное значение: соломенно-желтый цвет.

Повышение интенсивности окраски- следствие потерь жидкостей организмом: отеки, рвота, понос. Изменение цвета мочи может быть результатом выделения красящих соединений, образующихся в ходе органических изменений или под воздействием компонентов рациона питания, принимавшихся лекарств, контрастных средств.

1.2. Прозрачность мочи

Нормальное значения: полная.

Помутнение может быть результатом наличия в моче эритроцитов, лейкоцитов, эпителия, бактерий, жировых капель, выпадения в осадок солей (уратов, фосфатов, оксалатов) и зависит от концентрации солей, рН и температуры хранения мочи (низкая температура способствует выпадению солей в осадок). При длительном стоянии моча может стать мутной в результате размножения бактерий. В норме небольшая мутность может быть обусловлена эпителием и слизью.

1.3. Относительная плотность (удельный вес)
Относительная плотность мочи зависит от количества выделенных органических соединений (мочевины, мочевой кислоты, солей) и электролитов — Cl, Na и К, а также — от количества выделяемой воды. Чем выше диурез, тем меньше относительная плотность мочи.

Наличие белка и особенно глюкозы вызывает повышение удельного веса мочи (гиперстенурия). Снижение концентрационной функции почек при почечной недостаточности приводит к снижению удельного веса (гипостенурия).

Полная потеря концентрационной функции приводит к выравниванию осмотического давления плазмы и мочи, это состояние называется изостенурией.

Возраст. Относительная плотность.
Дети до 10 дней 1008 — 1018
2 — 3 года 1010 — 1017
4 — 9 лет 1012 — 1020
10 — 12 лет 1011 — 1025
Дети > 12 лет, взрослые 1010 — 1022
Повышение относительной плотности (> 1030 г/л):

  • глюкоза в моче при неконтролируемом сахарном диабете;
  • белок в моче (протеинурия) при гломерулонефрите, нефротическом синдроме;
  • лекарства и (или) их метаболиты в моче;
  • внутривенное вливание маннитола, декстрана или рентгеноконтрастных средств;
  • малое употребление жидкости;
  • большие потери жидкости (рвота, понос);
  • олигурия.

Снижение относительной плотности (< 1010 г/л):

  • несахарный диабет (нефрогенный, центральный или идиопатический);
  • хроническая почечная недостаточность;
  • острое поражение почечных канальцев;
  • полиурия (в результате приема мочегонных, обильного питья).

1.4. рН мочи
Свежая моча здоровых людей может иметь разную реакцию (рН от 4,5 до 8), обычно реакция мочи слабокислая (рН между 5 и 6). Колебания рН мочи обусловлены составом питания: мясная диета обуславливает кислую реакцию мочи, преобладание растительной и молочной пищи ведет к защелачиванию мочи. Изменения рН мочи соответствует рН крови; при ацидозах моча имеет кислую реакцию, при алкалозах — щелочную. Иногда происходит расхождение этих показателей.

При хронических поражениях канальцев почек (тубулопатиях) в крови наблюдается гиперхлорный ацидоз, а реакция мочи щелочная, что связано с нарушением синтеза кислоты и аммиака в связи с поражением канальцев. Бактериальное разложение мочевины в мочеточниках или хранение мочи при комнатной температуре приводят к защелачиванию мочи. Реакция мочи влияет на характер солеобразования при мочекаменной болезни: при рН ниже 5,5 чаще образуются мочекислые, при рН от 5,5 до 6,0 — оксалатные, при рН выше 7,0 — фосфатные камни.

Нормальные значения: 5,0

Повышение (рН > 7):

  • метаболический и дыхательный алкалоз;
  • хроническая почечная недостаточность;
  • почечный канальцевый ацидоз (тип I и II);
  • гиперкалиемия;
  • первичная и вторичная гиперфункция паращитовидной железы;
  • диета с большим содержанием фруктов и овощей;
  • длительная рвота;
  • инфекции мочевыделительной системы, вызванные микроорганизмами, расщепляющими мочевину;
  • введение некоторых лекарственных препаратов (адреналина, никотинамида, бикарбонатов);
  • новообразования органов мочеполовой системы.

Снижение (рН около 4):

  • метаболический и дыхательный ацидоз;
  • гипокалиемия;
  • обезвоживание;
  • голодание;
  • сахарный диабет;
  • туберкулез;
  • лихорадка;
  • выраженная диарея;
  • прием лекарственных препаратов: аскорбиновой кислоты, кортикотропина, метионина;
  • диета с высоким содержанием мясного белка, клюквы.

1.5. Белок в моче (протеинурия)
Белок в моче — один из наиболее диагностически важных лабораторных признаков патологии почек. Небольшое количество белка в моче (физиологическая протеинурия) может быть и у здоровых людей, но выделение белка с мочой не превышает в норме 0,080 г/сут в покое и 0,250 г/сут при интенсивных физических нагрузках, после долгой ходьбы (маршевая протеинурия). Нормой концентрации белка в утренней моче обычно считают

Через мембрану почечных клубочков в норме большая часть белков не проходит, что объясняется большим размером белковых молекул, а также их зарядом и строением. При минимальных повреждениях в клубочках почек наблюдается прежде всего потеря низкомолекулярных белков (преимущественно альбумина), поэтому при большой потере белка часто развивается гипоальбуминемия. При более выраженных патологических изменениях в мочу попадают и более крупные белковые молекулы. Эпителий канальцев почек физиологически секретирует некоторое количество белка (белок Тамм-Хорсфалля). Часть белков мочи может поступать из мочеполового тракта (мочеточник, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал) — содержание этих белков в моче резко повышается при инфекциях, воспалении или опухолях мочеполового тракта.

Протеинурия (появление в моче белка в повышенном количестве) может быть преренальной (связанной с усиленным распадом тканей или появлением в плазме патологических белков), ренальной (обусловленной патологией почек) и постренальной (связанной с патологией мочевыводящих путей). Появление в моче белка является частым неспецифическим симптомом патологии почек. При ренальной протеинурии белок обнаруживается как в дневной, так и ночной моче. По механизмам возникновения ренальной протеинурии различают клубочковую и канальцевую протеинурию. Клубочковая протеинурия связана с патологическим изменением барьерной функции мембран почечных клубочков. Массивная потеря белка с мочой (>3 г/л) всегда связана с клубочковой протеинурией. Канальцевая протеинурия обусловлена нарушением реабсорбции белка при патологии проксимальных канальцев.

Нормальные значения: отрицательно.

Наличие белка в моче (протеинурия):

  • нефротический синдром;
  • диабетическая нефропатия;
  • гломерулонефрит;
  • нефросклероз;
  • нарушенная абсорбция в почечных канальцах (синдром Фанкони, отравление тяжелыми металлами, саркоидоз, серповидноклеточная патология);
  • миеломная болезнь (белок Бенс-Джонса в моче) и другие парапротеинемии;
  • нарушение почечной гемодинамики при сердечной недостаточности, лихорадке;
  • злокачественные опухоли мочевых путей;
  • цистит, уретрит и другие инфекции мочевыводящих путей.

1.6.Глюкоза в моче
Глюкоза в моче в норме отсутствует или обнаруживается в минимальных количествах, до 0,8 ммоль/л, т.к. у здоровых людей вся глюкоза крови после фильтрации через мембрану почечных клубочков полностью всасывается обратно в канальцах. При концентрации глюкозы в крови более 10 ммоль/л — превышении почечного порога (максимальной способности почек к обратному всасыванию глюкозы) или при снижении почечного порога (поражение почечных канальцев) глюкоза появляется в моче — наблюдается глюкозурия.

Обнаружение глюкозы в моче имеет значение для диагностики сахарного диабета, а также мониторинга (и самоконтроля) антидиабетической терапии.

Референсные значения: отрицательно.

Повышение уровня (глюкозурия):

  • сахарный диабет;
  • острый панкреатит;
  • гипертиреоидизм;
  • почечный диабет;
  • стероидный диабет (прием анаболиков у диабетиков);
  • отравление морфином, стрихнином, фосфором;
  • демпинг-синдром;
  • синдром Кушинга;
  • феохромоцитома;
  • большая травма;
  • ожоги;
  • тубулоинтерстициальные поражения почек;
  • прием большого количества углеводов.

1.7. Билирубин в моче
Билирубин — основной конечный метаболит порфиринов, выделяемый из организма. В крови свободный (неконъюгированный) билирубин в плазме транспортируется альбумином, в этом виде он не фильтруется в почечных клубочках. В печени билирубин соединяется с глюкуроновой кислотой (образуется конъюгированная, растворимая в воде форма билирубина) и в этом виде он выделяется с желчью в желудочно-кишечный тракт. При повышении в крови концентрации конъюгированного билирубина, он начинает выделяться почками и обнаруживаться в моче. Моча здоровых людей содержит минимальные, неопределяемые количества билирубина. Билирубинурия наблюдается главным образом при поражении паренхимы печени или механическом затруднении оттока желчи. При гемолитической желтухе реакция мочи на билирубин бывает отрицательна.

Референсные значения: отрицательно.

Обнаружение билирубина в моче:

  • механическая желтуха;
  • вирусный гепатит;
  • цирроз печени;
  • метастазы новообразований в печень.

1.8. Уробилиноген в моче
Уробилиноген и стеркобилиноген образуются в кишечнике из выделившегося с желчью билирубина. Уробилиноген реабсорбируется в толстой кишке и через систему воротной вены снова поступает в печень, а затем вновь вместе с желчью выводится. Небольшая часть этой фракции поступает в периферический кровоток и выводится с мочой. В норме в моче здорового человека уробилиноген определяется в следовых количествах — выделение его с мочой за сутки не превышает 10 мкмоль (6 мг). При стоянии мочи уробилиноген переходит в уробилин.

Референсные значения: отрицательно.

Повышенное выделение уробилиногена с мочой:

  • повышение катаболизма гемоглобина: гемолитическая анемия, внутрисосудистый гемолиз (переливание несовместимой крови, инфекции, сепсис), пернициозная анемия, полицитемия, рассасывание массивных гематом;
  • увеличение образования уробилиногена в желудочно-кишечном тракте: энтероколит, илеит, обструкция кишечника, увеличение образования и реабсорбции уробилиногена при инфекции билиарной системы (холангиты);
  • повышение уробилиногена при нарушении функции печени: вирусный гепатит (исключая тяжелые формы; хронический гепатит и цирроз печени;
  • токсическое поражение: — алкогольное, органическими соединениями, токсинами при инфекциях, сепсисе;
  • вторичная печеночная недостаточность: после инфаркта миокарда, сердечная и циркуляторная недостаточность, опухоли печени;
  • повышение уробилиногена при шунтировании печени: цирроз печени с портальной гипертензией, тромбоз, обструкция почечной вены.

1.9. Кетоновые тела в моче (кетонурия)
Кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и бета-оксимасляная кислоты) образуются в результате усиленного катаболизма жирных кислот. Определение кетоновых тел важно в распознавании метаболической декомпенсации при сахарном диабете. Инсулинзависимый ювенильный диабет часто впервые диагностируется по появлению кетоновых тел в моче. При неадекватной терапии инсулином кетоацидоз прогрессирует. Возникающие при этом гипергликемия и гиперосмолярность приводят к дегидратации, нарушению баланса электролитов, кетоацидозу. Эти изменения вызывают нарушения функции ЦНС и ведут к гипергликемической коме.

Референсные значения: отрицательно.

Обнаружение кетоновых тел в моче (кетонурия):

  • сахарный диабет (декомпенсированный — диабетический кетоацидоз);
  • прекоматозное состояние, церебральная (гипергликемическая) кома;
  • длительное голодание (полный отказ от пищи или диета, направленная на снижение массы тела);
  • тяжелая лихорадка;
  • алкогольная интоксикация;
  • гиперинсулинизм;
  • гиперкатехоламинемия;
  • отравление изопропранололом;
  • гликогенозы I, II, IV типов;
  • недостаток углеводов в рационе.

1.10. Нитриты в моче
Нитриты в нормальной моче отсутствуют. В моче они образуются из нитратов пищевого происхождения под влиянием бактерий, если моча не менее 4 ч находилась в мочевом пузыре. Обнаружение нитритов в моче (положительный результат теста) говорит об инфицировании мочевого тракта. Однако отрицательный результат не всегда исключает бактериурию. Инфицирование мочевого тракта варьирует в разных популяциях, зависит от возраста и пола.

Референсные значения: отрицательно.

1.11. Гемоглобин в моче
Гемоглобин в нормальной моче отсутствует. Положительный результат теста отражает присутствие свободного гемоглобина или миоглобина в моче. Это результат внутрисосудистого, внутрипочечного, мочевого гемолиза эритроцитов с выходом гемоглобина, или повреждения и некроза мышц, сопровождающегося повышением уровня миоглобина в плазме. Отличить гемоглобинурию от миоглобинурии достаточно сложно, иногда миоглобинурию принимают за гемоглобинурию.

Референсные значения: отрицательно

Наличие гемоглобина в моче:

  • тяжелая гемолитическая анемия;
  • тяжелые отравления, например, сульфаниламидами, фенолом, анилином, ядовитыми грибами;
  • сепсис;
  • ожоги.

Наличие миоглобина в моче:

  • повреждения мышц;
  • тяжелая физическая нагрузка, включая спортивные тренировки;
  • инфаркт миокарда;
  • прогрессирующие миопатии;
  • рабдомиолиз.

2. Микроскопия осадка мочи

Микроскопия компонентов мочи проводится в осадке, образующемся после центрифугирования 10 мл мочи. Осадок состоит из твердых частиц, суспендированных в моче: клеток, цилиндров, образованных белком (с включениями или без них), кристаллов или аморфных отложений химических веществ.

2.1. Эритроциты в моче
Эритроциты (форменные элементы крови) попадают в мочу из крови. Физиологическая эритроцитурия составляет до 2 эритроцитов/мкл мочи. Она не влияет на цвет мочи. При исследовании необходимо исключить загрязнение мочи кровью в результате менструаций! Гематурия (появление эритроцитов, других форменных элементов, а также гемоглобина и др. компонентов крови в моче) может быть обусловлена кровотечением в любой точке мочевой системы. Основная причина увеличения содержания эритроцитов в моче — почечные или урологические заболевания и геморрагические диатезы.

Референсные значения: отсутствуют; при микроскопии — до 2 в поле зрения.
Эритроциты в моче — превышение референсных значений:

  • камни мочевыводящих путей;
  • опухоли мочеполовой системы;
  • гломерулонефрит;
  • пиелонефрит;
  • геморрагические диатезы (при непереносимости антикоагулянтной терапии, гемофилиях, нарушении свертывания, тромбоцитопениях, тромбоцитопатиях);
  • инфекции мочевого тракта (цистит, урогенитальный туберкулез);
  • травма почек;
  • артериальная гипертензия с вовлечением почечных сосудов;
  • системная красная волчанка (люпус-нефрит);
  • отравления производными бензола, анилина, змеиным ядом, ядовитыми грибами;
  • неадекватная терапия антикоагулянтами.

2.2. Лейкоциты в моче
Повышенное количество лейкоцитов в моче (лейкоцитурия) — симптом воспаления почек и/или нижних отделов мочевого тракта. При хроническом воспалении лейкоцитурия более надежный тест, чем бактериурия, которая часто не определяется. При очень большом количестве лейкоцитов гной в моче определяется макроскопически — это так называемая пиурия. Наличие лейкоцитов в моче может быть обусловлено примесью к моче выделений из наружных половых органов при вульвовагините, недостаточно тщательном туалете наружных половых органов при сборе мочи для анализа.

Референсные значения: отсутствуют; при микроскопии:
мальчики — 0 — 3 в поле зрения
девочки < 14 лет — 0 — 5 в поле зрения

Повышение лейкоцитов в моче наблюдается почти при всех заболеваниях почек и мочеполовой системы:

  • острый и хронический пиелонефрит, гломерулонефрит;
  • цистит, уретрит, простатит;
  • камни в мочеточнике;
  • тубулоинтерстициальный нефрит;
  • люпус-нефрит;
  • отторжение почечного трансплантата.

2.3. Эпителиальные клетки в моче
Клетки эпителия почти постоянно присутствуют в осадке мочи. Эпителиальные клетки, происходящие из разных отделов мочеполовой системы, различаются (обычно выделяют плоский, переходный и почечный эпителий).

Клетки плоского эпителия, характерного для нижних отделов мочеполовой системы, встречаются в моче у здоровых людей и их присутствие обычно имеет небольшое диагностическое значение. Количество плоского эпителия в моче повышается при инфекции мочевыводящих путей.

Повышенное количество клеток переходного эпителия может наблюдаться при циститах, пиелонефрите, почечнокаменной болезни.

Присутствие в моче почечного эпителия свидетельствует о поражении паренхимы почек (наблюдается при гломерулонефритах, пиелонефритах, некоторых инфекционных заболеваниях, интоксикациях, расстройствах кровообращения). Наличие клеток почечного эпителия в количестве более 15 в поле зрения через 3 дня после пересадки является ранним признаком угрозы отторжения аллотрансплантата.

Референсные значения: отсутствуют; при микроскопии:
клетки плоского эпителия: другие эпителиальные клетки — отсутствуют

Обнаружение клеток почечного эпителия:

  • пиелонефрит;
  • интоксикация, прием салицилатов, кортизола, фенацетина, препаратов висмута, отравление солями тяжелых металлов, этиленгилколем);
  • тубулярный некроз;
  • отторжение почечного трансплантата;
  • нефросклероз.

2.4. Цилиндры в моче
Цилиндры — элементы осадка цилиндрической формы (своеобразные слепки почечных канальцев), состоящие из белка или клеток, могут также содержать различные включения (гемоглобин, билирубин, пигменты, сульфаниламиды). По составу и внешнему виду различают несколько видов цилиндров (гиалиновые, зернистые, эритроцитарные, восковидные и др.).

В норме клетки почечного эпителия секретируют так называемый белок Тамм-Хорсфалля (в плазме крови отсутствует), который и является основой гиалиновых цилиндров. Гиалиновые цилиндры могут встречаться в моче при всех заболеваниях почек. Иногда гиалиновые цилиндры могут обнаруживаться у здоровых людей. Как патологический симптом, они приобретают значение при постоянном обнаружении и в значительном количестве, особенно при наложении на них эритроцитов и почечного эпителия.

Зернистые цилиндры образуются в результате разрушения клеток канальцевого эпителия. Их обнаружение у пациента в состоянии покоя и без лихорадки свидетельствует о почечной патологии.

Восковидные цилиндры образуются из уплотненных гиалиновых и зернистых цилиндров в канальцах с широким просветом. Встречаются они при тяжелых заболеваниях почек с преимущественным поражением и перерождением эпителия канальцев, чаще при хронических, чем при острых процессах.

Эритроцитарные цилиндры образуются при наслоении на гиалиновые цилиндры эритроцитов, лейкоцитарные — лейкоцитов. Наличие эритроцитарных цилиндров подтверждает почечное происхождение гематурии.

Эпителиальные цилиндры (редко) образуются при отслойке канальцевого эпителия. Встречаются при тяжелых дегенеративных изменениях канальцев в начале острого диффузного гломерулонефрита, хроническом гломерулонефрите. Их наличие в анализе мочи через несколько дней после операции — признак отторжения пересаженной почки.

Пигментные (гемоглобиновые) цилиндры образуются при включении в состав цилиндра пигментов и наблюдается при миоглобинурии и гемоглобинурии.

Цилиндроиды – длинные образования, состоящие из слизи. Единичные цилиндроиды встречаются в моче при норме. Значительное их количество бывает при воспалительных процессах слизистой оболочки мочевых путей. Часто они наблюдаются при стихании нефритического процесса.

Референсные значения: гиалиновые цилиндры – единичные, остальные — отсутствуют

Гиалиновые цилиндры в моче:

  • почечная патология (острый и хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, почечнокаменная болезнь, туберкулез почек, опухоли);
  • гипертермические состояния;
  • тяжелая физическая нагрузка,
  • повышенное артериальное давление;
  • прием диуретиков.

Зернистые цилиндры (неспецифический патологический симптом):

  • гломерулонефорит, пиелонефрит;
  • диабетическая нефропатия;
  • вирусные инфекции;
  • отравление свинцом;
  • лихорадка.

Восковидные цилиндры:

  • хроническая почечная недостаточность;
  • амилоидоз почек;
  • нефротический синдром.

Эритроцитарные цилиндры (гематурия почечного происхождения):

  • острый гломерулонефрит;
  • инфаркт почки;
  • тромбоз почечных вен;
  • злокачественная гипертензия.

Лейкоцитарные цилиндры (лейкоцитурия почечного происхождения):

  • пиелонефрит;
  • люпус-нефрит при системной красной волчанке.

Эпителиальные цилиндры (наиболее редко встречающиеся):

  • острый канальцевый некроз;
  • вирусная инфекция (например, цитомегаловирусная);
  • отравление солями тяжелых металлов, этиленгликолем;
  • передозировка салицилатов;
  • амилоидоз;
  • реакция отторжения почечного трансплантата.

2.5. Бактерии в моче

Выделение бактерий с мочой имеет существенное диагностическое значение. Бактерии сохраняются в моче не более, чем 1-2 суток после начала антибиотикотерапии. Предпочтительна для исследования первая утренняя порция мочи. Определить вид бактерий и оценить уровень бактериурии, а также выявить чувствительность микроорганизмов к антибиотикам можно с помощью бактериологического посева мочи.

Референсные значения: отрицательно

Бактерии в моче:

  • инфекции органов мочевыделительной системы пиелонефрит, уретрит, цистит).

Дрожжевые грибки
Обнаружение дрожжей рода Кандида свидетельствует о кандидамикозе, возникающего чаще всего в результате нерациональной антибиотикотерапии.

Референсные значения: отрицательно

2.6. Неорганический осадок мочи (кристаллы), соли в моче
Моча — это раствор различных солей, которые могут при стоянии мочи выпадать в осадок (образовывать кристаллы). Образованию кристаллов способствует низкая температура. Наличие тех или иных кристаллов солей в мочевом осадке указывает на изменение реакции в кислую или щелочную сторону. Избыточное содержание солей в моче способствует образованию конкрементов и развитию мочекаменной болезни. В тоже время диагностическое значение присутствия в моче кристаллов солей обычно невелико. К образованию кристаллов ведут повышенные дозы ампициллина, сульфаниламидов.

Мочевая кислота в физиологических условиях встречается при большой концентрации мочи, после обильной мясной пищи, после обильного потоотделения.

Референсные значения: отсутствуют

Мочевая кислота и ее соли (ураты):

  • высококонцентрированная моча;
  • кислая реакция мочи (после физической нагрузки, мясной диете, лихорадке, лейкозах);
  • мочекислый диатез, подагра;
  • хроническая почечная недостаточность;
  • острый и хронический нефрит;
  • обезвоживание (рвота, понос);
  • у новорожденных.

Кристаллы гиппуровой кислоты:

  • употребление в пищу плодов, содержащих бензойную кислоту (черника, брусника);
  • диабет;
  • болезни печени;
  • гнилостные процессы в кишечнике.

Аммиак-магнезии фосфаты, аморфные фосфаты:

  • щелочная реакция мочи у здоровых;
  • рвота, промывание желудка;
  • цистит;
  • синдром Фанкони, гиперпаратиреоз.

Оксалат кальция (оксалурия встречается при любой реакции мочи):

  • употребление в пищу продуктов, богатых щавелевой кислотой (шпинат, щавель, томаты, спаржа, ревень);
  • пиелонефрит;
  • сахарный диабет;
  • отравление этиленгликолем.

Лейцин и тирозин:

  • выраженное расстройство обмена веществ;
  • отравление фосфором;
  • деструктивные заболевания печени;
  • пернициозная анемия;
  • лейкоз.

Цистин:

  • врожденное нарушение цистинового обмена – цистиноз.

Жир и жирные кислоты:

  • дегенеративные изменения эпителия почечных канальцев;
  • употребление в пищу большого количества рыбьего жира.

Холестерин:

  • хилурия;
  • жировое перерождение почек;
  • эхинококкоз почек;
  • цистит;
  • холестериновые камни.

Билирубин:

  • гепатиты;
  • рак печени;
  • инфекционные заболевания;
  • отравление фосфором.

Гематоидин:

  • хронические кровотечения на протяжении мочевыводящего тракта, особенно если кровь где-либо застаивается.

2.7. Слизь в моче
Слизь выделяется эпителием слизистых оболочек. В норме присутствует в моче в незначительном количестве. При воспалительных процессах содержание слизи в моче повышается. Увеличенное количество слизи в моче может говорить о нарушении правил правильной подготовки к взятию пробы мочи.

Референсные значения: незначительное количество.

UBG — уробилиноген
BIL биллирубин
KET кетоновые тела
CRE креатинин
BLD эритроциты
PRO белок
MALB — микроальбумин должен быть меньше 20 мг на литр
NIT Нитриты
LEU лейкоциты
GLU глюкоза
SG удельный вес
pH кислотность
VC витамин С
A:C соотношение альбумина и креатинина
Neg — отсутствие показателя

Московский детский центр лабораторной диагностики осуществляет приём на исследования ЕЖЕДНЕВНО, кроме субботы и воскресенья, с 8.30 час. до 11.30 час., 2 корпус, 3 этаж.
Тел.: 8 (499) 254-0910; 8 (499) 254-2110; 8 (499) 254-6740.
Результаты анализов Вы можете получить, оставив свою электронную почту.

Платные лабораторные исследования можно провести как ребёнку, так и родителям.

Нефросцинтиграфия. Радиоизотопное исследование

Большинство исследований несут в основном информацию о структурных изменениях исследуемых органов и позволяют оценить их функцию лишь косвенно.
Один из методов, позволяющих получить количественную информацию о функциях органа, — радиоизотопное исследование.

Отделение радиоизотопной диагностики Филатовской детской больницы

В детской практике используют радиоизотопную (радионуклидную) ренангиографию и динамическую нефросцинтиграфию. Наиболее полную информацию даёт радионуклидная ренангиография. Метод основан на исследовании процесса прохождения РФП через сосудистую систему почек. В качестве диагностического средства используют альбумин-99Tc или 131I-гиппуран. Результат непрерывной регистрации радиоактивности над почками — кривая, отражающая процесс последовательного заполнения препаратом артериального, капиллярного и венозного русла почек.

нефросцинтиграфия

Нарушения кровотока в почках возникают при самой разнообразной урологической патологии. С помощью математической модели по степени снижения кровотока можно оценить и количественно охарактеризовать степень нарушения функций почек. Получаемые данные не только помогают в диагностике, но и позволяют объективно определить показания к оперативному вмешательству и спрогнозировать результаты лечения.

нефросцинтиграфия статическая

Рис. динамическая нефросцинтиграфия.

Запись на исследования:

Регистратура (рабочие дни с 8-30 до 19-30): 8 (499) 254-10-10.
Телефон отделения: 8 (499) 254-40-25.
Онлайн запись — https://filatovmos.ru/parents/recording-radioisotope.html
Прием крови на гормоны: ежедневно с 9:00 до 11:00 кроме субботы и воскресенья без предварительной записи при наличии полиса ОМС и направления 057-у.

При отсутствии полиса ОМС и направления все услуги предоставляются платно.
Платные услуги (рабочие дни с 9.00 до 18.00):
8 (499) 254-10-10.

Правила подготовки к исследованиям:

статика почек: без специальной подготовки, иметь пелёнку; длительность исследования 3-3,5 часа, результат выдаётся через 1 день

динамика почек: без специальной подготовки, иметь пелёнку; длительность исследования 30-40 минут; результат выдаётся сразу.

динамика почек с микционной пробой: к началу исследования ребёнок должен хотеть писать; иметь памперс (соответственно весу ребенка, для мальчиков можно бутылку), матерчатую простынь, 1 л питьевой воды; длительность исследования 30-60 минут; результат выдаётся сразу.

Заведующий отделением:

Федин Александр Владимирович — врач радиолог высшей категории
email: FEDIN2002@mail.ru

Отделение радиоизотопной диагностики Филатовской детской больницы

Диагностика «одним днём»

ЦИСТОГРАФИЯ и/или УРОГРАФИЯ + УЗИ ЭКСПЕРТНОГО КЛАССА

В отделении урологии ДГКБ им. Н.Ф. Филатова организовано проведение ЦИСТОГРАФИИ и/или УРОГРАФИИ + УЗИ ЭКСПЕРТНОГО за 1 день
ПО НАПРАВЛЕНИЮ 057/У — БЕСПЛАТНО

Показания к проведению исследования

Урография и цистография являются инвазивными методами диагностики, включающее использование рентгена и контрастного вещества, который используется только по мере надобности после предварительных обследований и назначений специалиста.
Просто так, в целях профилактики, урографию и/или цистографию делать нельзя, к тому же сама процедура является не очень приятной, особенно для маленьких деток. Показаниями к ее проведению являются: врожденные аномалии развития (гидронефроз, уретерогидронефроз, мегауретер и др.); подозрение на наличие разрывов или обструкцию; обнаружение прочих заболеваний, связанных с почками и мочевым пузырем; осложнения после инфекционных болезней; камни и песок.

Противопоказания

  • Повышенная чувствительность к йодированным контрастным веществам
  • Острый гломерулонефрит
  • Почечная недостаточность (острая и хроническая)
  • Тиреотоксикоз
  • Феохромоцитома

Осложнения

Аллергические реакции и нефротоксическое воздействие.
Большинство современных рентген-контрастных веществ в составе своей молекулы содержат атомы йода, внутривенная урография противопоказана
при аллергии на йод. Группу риска составляют больные с перенесенными
аллергическими реакциями на введение контрастного препарата, другими тяжёлыми аллергическими реакциями и бронхиальной астмой.

ЗАПИСАТЬСЯ НА ОБСЛЕДОВАНИЕ

  • Первым этапом, для выполнения цистографии или урографии необходима консультация любого нашего специалиста (уролога или нефролога), который определит целесообразность выполнения данного исследования и выберет вместе с Вами оптимальные сроки. Запись на консультацию возможна по телефону, электронной почте, регистратуре КДЦ корп. 11.
  • Вторым этапом необходимо получить в поликлинике по месту жительства направление формы 057/у-04 «на госпитализацию в ДГКБ им. Н.Ф. Филатова», либо на платной основе.
  • Третий этап. Накануне (не позднее 3 дней до предполагаемой даты исследования) необходимо у педиатра получить справку об отсутствии контактов ребенка с инфекционными больными.
  • Не позднее 3-4 дней до обследования — провести общий (клинический) анализ мочи.
  • Урография может быть выполнена здоровому ребенку без признаков вирусного респираторного и кишечного заболевания (отсутствие кашля, насморка, температуры, рвоты, многократного разжиженного стула), и при отсутствии инфекции мочевых путей — лейкоциты в общем анализе мочи менее 10 в п/з.
  • За 3 дня до исследования Ваш ребенок должен начать прием лекарства — уросептика для профилактики развития инфекции — фурагин в возрастной дозировке.
  • В день проведения исследования ребенок может кушать и пить, принять утреннюю дозу уросептика.
  • Для поступления Вам вместе с ребенком необходимо приехать в приемное отделение хирургии нашей больницы — 3 корпус 1 этаж с 9.00 до 9.30. После оформления истории болезни сотрудники приемного отделения проводят Вас в отделение урологии. На медицинском посту сообщите мед.сестре, что Вы поступили для обследования.
  • Результаты исследования известны через несколько часов.
  • Вам будет выдана выписка с результатами проведенных исследований. Рентгеновские снимки на руки не выдаются, хранятся в архиве больницы и могут быть выданы на руки только при наличии официального запроса из лечебного учреждения или записаны (при наличии) на электронный носитель (диск CD) или сфотографированы. В этом случае Вам необходимо продолжить прием уросептика (фурагина) еще 3 дня. Не прекращая прием препарата, провести общий (клинический) анализ мочи, при отсутствии лейкоцитурии (лейкоциты менее 10 в поле зрения), уросептик может быть отменен. Запишитесь на прием к направившему ребенка врачу для определения дальнейшей тактики ведения.

Классификация расширения мочевых путей

Multidisciplinary consensus on the classification of prenatal and postnatal urinary tract dilation (UTD classification system)

Carol B. Benson
Search for articles by this author
Affiliations

  • Society of Radiologists in Ultrasounds (SRU), Reston, VA, USA
  • American College of Radiology (ACR), Reston, VA, USABromley


Search for articles by this author
Affiliations

  • American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM), Laurel, MD, USA

Journal of Pediatric Urology, December 2014Volume 10, Issue 6, Pages 982–998
Christopher Cooper
Search for articles by this author
Affiliations

  • Society for Fetal Urology (SFU), Linthicum, MD, USA
  • Society for Pediatric Urology (SPU), Beverly, MA, USA

ObjectiveUrinary tract (UT) dilation is sonographically identified in 1–2% of fetuses and reflects a spectrum of possible uropathies. There is significant variability in the clinical management of individuals with prenatal UT dilation that stems from a paucity of evidence-based information correlating the severity of prenatal UT dilation to postnatal urological pathologies. The lack of correlation between prenatal and postnatal US findings and final urologic diagnosis has been problematic, in large measure because of a lack of consensus and uniformity in defining and classifying UT dilation. Consequently, there is a need for a unified classification system with an accepted standard terminology for the diagnosis and management of prenatal and postnatal UT dilation.MethodsA consensus meeting was convened on March 14–15, 2014, in Linthicum, Maryland, USA to propose: 1) a unified description of UT dilation that could be applied both prenatally and postnatally; and 2) a standardized scheme for the perinatal evaluation of these patients based on sonographic criteria (i.e. the classification system). The participating societies included American College of Radiology, the American Institute of Ultrasound in Medicine, the American Society of Pediatric Nephrology, the Society for Fetal Urology, the Society for Maternal-Fetal Medicine, the Society for Pediatric Urology, the Society for Pediatric Radiology and the Society of Radiologists in Ultrasounds.ResultsThe recommendations proposed in this consensus statement are based on a detailed analysis of the current literature and expert opinion representing common clinical practice. The proposed UTD Classification System (and hence the severity of the UT dilation) is based on six categories in US findings: 1) anterior-posterior renal pelvic diameter (APRPD); 2) calyceal dilation; 3) renal parenchymal thickness; 4) renal parenchymal appearance; 5) bladder abnormalities; and 6) ureteral abnormalities. The classification system is stratified based on gestational age and whether the UT dilation is detected prenatally or postnatally. The panel also proposed a follow-up scheme based on the UTD classification.ConclusionThe proposed grading classification system will require extensive evaluation to assess its utility in predicting clinical outcomes. Currently, the grading system is correlated with the risk of postnatal uropathies. Future research will help to further refine the classification system to one that correlates with other clinical outcomes such as the need for surgical intervention or renal function.

Open Access full text — http://dx.doi.org/10.1016/j.jpurol.2014.10.002

Федеральные клинические рекомендации «Ущемлённые паховые грыжи у детей»

Рекомендации включают детальное описание последовательных действий хирурга в определенных клинических ситуациях. Углубленная информация об эпидемиологии, этиопатогенезе рассматриваемых процессов представлена в специальных руководствах. Гарантии. Гарантируется актуальность клинических рекомендаций, их достоверность, обобщение на основе современных знаний и мирового опыта, применимость на практике, клиническую эффективность.

ДРОНОВ Анатолий Фёдорович, д.м.н, профессор кафедры детской хирургии РНИМУ им Н.И. Пирогова

КОЗЛОВ Юрий Андреевич, к.м.н., заведующий отделением, Иркутская городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница

МОКРУШИНА Ольга Геннадьевна, д.м.н., доцент кафедры детской хирургии РНИМУ им Н.И. Пирогова

МОРОЗОВ Дмитрий Анатольевич, д.м.н., профессор, заведующий отделением хирургии НЦЗД

НОВОЖИЛОВ Владимир Александрович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской хирургии Иркутского государственного медицинского университета

ПЕТЛАХ Владимир Ильич, д.м.н., гл. научный сотр. отделения абдоминальной хирургии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России

ПОДДУБНЫЙ Игорь Витальевич, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской хирургии, декан московского областного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова

РАЗУМОВСКИЙ Александр Юрьевич, д.м.н, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии РНИМУ им Н.И. Пирогова

СОКОЛОВ Юрий Юрьевич, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской хирургии РМАПО

СТАЛЬМАХОВИЧ Виктор Николаевич, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской хирургии Иркутского государственного института усовершенствования врачей

ЩЕБЕНЬКОВ Михаил Валентинович, д.м.н., профессор кафедры детской хирургии Санкт-Петербургской академии последипломногомедицинского образования

ОГЛАВЛЕНИЕ

1. Методология создания и программа обеспечения качества клинических рекомендаций
2. Определение, эпидемиология, характеристика форм ущемленных грыж
3. Возрастные особенности паховой области у детей
4. Клиническая картина ущемления паховых грыж
5. Диагноз ущемленной паховой грыжи
5.1. Дифференциальный диагноз
6 Лечение детей с ущемленной паховой грыжей
6.1. Показания к экстренному хирургическому лечению
6.2. Консервативное лечение
6.3. Предоперационная подготовка и обезболивание
6.4. Оперативное лечение
6.5 Послеоперационное лечение
7 Профилактика ущемленных паховых грыж
Рекомендуемая литература
Литература

МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Информационные ресурсы, использованные для разработки клинических рекомендаций: электронные базы данных (MEDLINE, PUBMED); консолидированный клинический опыт ведущих педиатрических клиник Москвы, Иркутска, Санкт-Петербурга; тематические монографии, опубликованные в период 1952-2012. в форме дискуссий, проведенных на круглом столе «Ущемленные грыжи в детском возрасте» в рамках Московской Ассамблеи «Здоровье столицы» (Москва, 2012); на заседании Всероссийской конференции «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии детского возраста (Москва, 2012); предварительная версия была размещена для широкого обсуждения на сайте РАДХ, для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций; Текст клинических рекомендаций опубликован в научно-практическом журнале «Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии»
Методы, использованные для оценки качества и достоверности клинических рекомендаций

• консенсус экспертов (состав профильной комиссии Минздрава России по специальности «детская хирургия»); • оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (таблица). Рейтинговая схема для оценки достоверности рекомендаций

Индикаторы доброкачественной практики (GoodPracticePoints- GPPs): Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций. Экономический анализ: не проводился Метод валидизации рекомендаций:

• внешняя экспертная оценка (члены профильной комиссии Минздрава России по специальности «детская хирургия»);

• внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций: рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми внешними экспертами, комментарии которых были учтены при подготовке настоящей редакции. Открытое обсуждение клинических рекомендаций: Рабочая группа: Окончательная редакция и контроль качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Содержание.

Рекомендации включают детальное описание последовательных действий хирурга в определенных клинических ситуациях. Углубленная информация об эпидемиологии, этиопатогенезе рассматриваемых процессов представлена в специальных руководствах. Гарантии. Гарантируется актуальность клинических рекомендаций, их достоверность, обобщение на основе современных знаний и мирового опыта, применимость на практике, клиническую эффективность. Обновление. По мере возникновения новых знаний о сути болезни в рекомендации будут внесены соответствующие изменения и дополнения. Настоящие клинические рекомендации основаны на результатах исследований, опубликованных в 2000-2013 годах. Самодостаточность. Формат клинических рекомендаций включает определение болезни, эпидемиологию, классификацию, в т.ч., в соответствии с МКБ-10, клинические проявления, диагностику, различные виды лечения. Выбор темы клинических рекомендаций мотивирован высокой частотой встречаемости рассматриваемого патологического состояния, его клинической и социальной значимостью. Аудитория. Клинические рекомендации предназначены детским хирургам, хирургам общего профиля, оказывающим медицинскую помощь детям, учащимся высшей школы и последипломного образования. Существует электронная версия настоящих клинических рекомендаций, размещенная в свободном доступе на сайте Российской Ассоциации детских хирургов.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ХАРАКТЕРИСТИКА ФОРМ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА УЩЕМЛЕННЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ ДИАГНОЗ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С УЩЕМЛЕННЫМИ ПАХОВЫМИ ГРЫЖАМИ.

Ущемленная паховая грыжа — внезапное или постепенное сдавление содержимого грыжи в ее воротах (классифицируется по МКБ -10 в К 40 и К-45). Ущемление паховой грыжи — наиболее частое и опасное осложнение. Риск ущемления и странгуляции при паховой грыже существенно выше у детей первых трех месяцев жизни и колеблется, по данным разных авторов, от 28% до 31%, к 6 месяцам данный показатель снижается до 15% — 24 %. В группе недоношенных детей частота встречаемости ущемленной паховой грыжи составляет 13 — 18 %, что, возможно, связано с более широким паховым кольцом. Следует отметить, что эти цифры являются неточными, ибо никем из авторов не учитывались дети, не подвергавшиеся госпитализации. Под грыжей живота следует понимать выхождение внутренних органов вместе с пристеночным листком брюшины из брюшной полости. Грыжа проникает через отверстия или «слабые места» в мышечно-фасциальной стенке живота. Структурная анатомия грыжи включает: грыжевые ворота — дефекты брюшной стенки врожденного или посттравматического генеза; грыжевой мешок — растянутый листок париетальной брюшины; грыжевое содержимое — органы брюшной полости, перемещенные в грыжевой мешок. Врожденные паховые грыжи у детей являются локальным проявлением синдрома мезенхимальной недостаточности. Паховые грыжи в детском возрасте как правило, косые, т. е. проходят по паховому каналу через его внутреннее и наружное отверстие. Грыжевой мешок представляет собой необлитерированный частично или полностью влагалищный отросток брюшины. Различают две основные клинические формы паховой грыжи: неосложненную и осложненную. Неосложненной является грыжа, при которой грыжевое выпячивание исчезает самостоятельно при переходе больного в горизонтальное положение с приподнятым тазовым отделом, либо в результате пальцевого давления. К осложненным относятся грыжи с явлениями воспаления, копростаза, невправимые и ущемленные. Воспаление в детском возрасте наблюдается чрезвычайно редко и существенного практического значения не имеет. Копростаз, некогда считавшийся единственной причиной непроходимости кишечника при ущемленной грыже, теперь расценивается как возможное осложнение при больших грыжах у больных, склонных к запорам. Кишечные петли, заполненные калом (в содержимом грыжевого мешка), могут ущемиться. Невправимые грыжи являются причиной копростаза, воспаления или ущемления. Значительная роль в генезе невправимости принадлежит сальнику, спаянному с грыжевым мешком и петлями кишечника. У детей невправимые грыжи наблюдаются редко, при этом содержимым грыжевого мешка у девочек являются матка или придатки, у мальчиков — мочевой пузырь, слепая кишка. Суть страдания при ущемленной паховой грыже определяется расстройством кровообращения в ущемленном органе с нарушением его функции. Общие патофизиологические реакции больного зависят от содержимого грыжевого мешка, выраженности и обратимости расстройств гемоциркуляции в ущемленном органе (органах). Чаще у мальчиков ущемляется петля тонкой кишки, у девочек — придатки матки. Крайне редко в детском возрасте возникает ущемление кишки во внутреннем отверстии пахового канала, т.н. интерстициальные грыжи. В качестве факторов, способствующих ущемлениюгрыжи у детей, рассматриваются: метеоризм, беспокойство, сильный кашель, физическая нагрузка. В детском возрасте ущемление грыжевого содержимого отличается эластичностью, определяющейся своеобразием механизма ущемления и особенностями строения паховой области ребенка. В клинической практике данное положение подтверждается тем, что в условиях физиологического или медикаментозного сна ребенка, купирования беспокойства, снижения внутрибрюшного давления, мышечной релаксации нередко происходит самопроизвольное вправление грыжевого содержимого. Паховая область ребенка развивается наиболее активно в первые месяцы жизни. Влагалищный отросток брюшины, формируюшийся в процессе опускании яичка, начинает облитерироваться еще у плода. Наиболее интенсивно процесс облитерации происходит на протяжении первых 2 недель с момента рождения. В дальнейшем частота необлитерированных влагалищных отростков, неуклонно снижается, однако, принципиальная возможность их выявления в старшем возрасте определяется по-видимому, утратой способности брюшины к облитерации. У плодов женского пола иной механизм развития брюшинно-пахового отростка объясняет относительную редкость грыж у девочек. Спустившееся яичко увлекает за собой все слои передней брюшной стенки, оставляя дефект в мышцах, закрытый основанием m. cremasteris. С ростом ребенка m. cremaster становится относительно тоньше и слабее, а размеры мышечного дефекта шире. Следовательно, «слабое место» передней брюшной стенки — область нижнего отдела пахового треугольника —приобретает патологическое значение лишь у взрослых. Паховый канал новорожденного имеет почти прямое (сагиттальное) направление: в дальнейшем канал становится длиннее, а направление его — более косым. Подкожное отверстие пахового канала первоначально представляет образование, ограниченное мягко- эластичными тканями, которые по мере роста ребенка уплотнряются, а паховое кольцо становится фиброзным. Мышцы пахового треугольника, сокращаясь, выполняют клапанную функцию — замыкают паховый канал. Со стороны брюшной полости у новорожденного располагается относительно крупный мочевой пузырь, закрывающий надпузырные и срединные ямки. Свободными остаются лищь боковые ямки, соответствующие внутреннему отверстию пахового канала. Таким образом, основное «неустройство» паховой области ребенка заключается во внеутробной облитерации влагалищного отростка брюшины. Достаточно незначительного повышения внутрибрюшного давления, чтобы внутренности вышли в необлитерированный влагалищный отросток и последний трансформировался в грыжевой мешок косой паховой грыжи. Представленные возрастные особенности наружного пахового кольца и мышц паховой области определяют преимущественно эластичный характер ущемления паховой грыжи у детей. В соответствии с современными представлениями этиопатогенез паховых грыж у детей определяется структурной дизориентацией тканей подвздошно-пахового–бедренного комплекса. Данная концепция определяет топографическую анатомию и оперативную хирургию ущемленных паховых грыж у детей с позиций вмешательств на врожденно компроментированных тканях. Наиболее постоянным признаком ущемления грыжи у детей грудного возраста является эмоциональное и двигательное беспокойство, выявленное в структуре жалоб родителей у абсолютного большинства больных. Клиническая недооценка данного симптома, как правило, обусловлена тем, что ущемление в 38% случаев наблюдается на фоне иных заболеваний. Кроме того, у некоторых детей (чаще недоношенных) беспокойство не носит выраженного характера и поведение ребенка меняется незначительно. Следующим по частоте (свыше 90%) выявления признаком является появление, либо увеличение опухолевидного выпячивания в паховой области. Если грыжевое выпячивание появляется впервые, то в единичных наблюдениях оно может оставаться незамеченным родителями больного из-за небольших размеров и выраженного подкожного жирового слоя в паховых областях у новорожденных. У детей старшего возраста клинические проявления ущемления более многообразны и выразительны. Ребенок жалуется на внезапно возникшие резкие боли в паховой области и появившуюся болезненную при пальпации припухлость, если грыжа ущемилась при первом появлении. Если ребенок знает о наличии у него грыжи, то указывает на увеличение выпячивания и невозможность его вправления. Многократная рвота выявляется в 66% клинических наблюдениях. Однократная рвота констатируется в 3% случаев. Необходимо указать, что у трети больных с верифицированным диагнозом «Ущемленная паховая грыжа» рвота в анамнезе отсутствовала. При ущемлении петли кишки развиваются явления острой непроходимости кишечника (ОНК) (70% наблюдений). В редких случаях отмечается кишечное кровотечение. Общее состояние ребенка в первые часы после ущемления заметно не страдает. Температура тела остается нормальной. При осмотре паховых областей выявляется припухлость по ходу семенного канатика— грыжевое выпячивание, зачастую спускающееся в мошонку. У девочек выпячивание может быть небольшого размера и при осмотре мало заметным. Пальпация ущемленной грыжи резко болезненна. Выпячивание гладкое, эластичной консистенции, невправимо. Обычно прощупывается плотный тяж, идущий в паховый канал и выполняющий его просвет. При поступлении ребенка в поздние сроки от начала заболевания (2—3-е сутки) выявляются: тяжелое общее состояние, повышение температуры тела, интоксикация, отчетливые признаки кишечной непроходимости или перитонита при ущемлении петли кишечника. Местно появляются гиперемия и отек кожи, связанные с некрозом ущемленного органа и развитием флегмоны грыжевого выпячивания. Рвота становится частой, с примесью желчи и каловым запахом. Может быть задержка мочеиспускания. Процесс диагностики ущемленной грыжи является преимущественно клиническим и базируется на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов объективного обследования пациентов (GPP). Важнейшим условием эффективной диагностики является тщательный сбор анамнеза с выявлением длительности и динамики клинических проявлений. Ведущими технологиями специальной (инструментальной) диагностики на современном этапе являются ультразвуковые и рентгенологические методы исследования паховой области, мошонки, брюшной полости, включая малый таз, позволяют с высокой степенью достоверности идентифицировать ткани и органы в составе грыжевого выпячивания, оценить параметры органного кровотока, выявить эхографические признаки нарушения пассажа кишечного содержимого. Показания к обзорной рентгенографии брюшной полости возникают при наличии клинических признаков острой кишечной непроходимости. 5.1. Дифференциальный диагноз. Дифференциальную диагностикуущемленной паховой грыжиу детей младшего возраста, прежде всего, следует проводить с остро развившейся водянкой семенного канатика. Существенное значение имеют анамнестические данные — при водянке припухлость в паховой области возникает постепенно, нарастает в течение нескольких часов. Беспокойство менее выражено и рвота бывает редко. Основой клинической дифференциальной диагностики служат данные пальпаторного обследования: опухоль при водянке умеренно болезненная, овальной формы, с четким верхним полюсом, от которого в паховый канал не отходит характерный для грыжевого выпячивания плотный тяж. Перекрут семенного канатика («Перекручивание яичка» по МКБ 10) также проявляется внезапным беспокойством ребенка. Могут возникнуть и другие общие явления (отказ от груди, рефлекторная рвота). Пальпация припухлости в паховой области резко болезненна, семенной канатик утолщен вследствие перекручивания, прощупывается в паховом канале, напоминая шейку грыжевого мешка. Определенное дифференциально-диагностическое значение имеет симптом подтягивание яичка к корню мошонки при перекруте семенного канатика. Крайне сложно отличать «заворот яичка» от, ущемленной грыжи у новорожденного. Паховый лимфаденит у детей раннего и дошкольного возраста (особенно девочек) клинически иногда невозможно дифференцировать с ущемленной грыжей. Острое начало заболевания, беспокойство ребенка при исследовании и невозможность пальпаторно определить наружное паховое кольцо в инфильтрированных тканях, позволяют думать об ущемленной грыже. Отсутствие общих симптомов и явлений острой кишечной непроходимости не исключает ущемления придатков матки или пристеночного ущемления кишки. Объективная сложность клинической дифференциальной диагностики ущемленной паховой грыжи с представленными нозологическими формами определяют целесообразность привлечения специальных методов исследования. Первостепенное тактическое значение имеют ультразвуковые исследования, дополненным цветовым доплеровским картированием. Разрешающие характеристики современной аппаратуры позволяют убедительно дифференцировать тканевые структуры и органы паховой области, мошонки, объективно оценивать выраженность их вовлеченности в инфильтративно-воспалительный процесс. Результаты исследования кровотока позволяют сформировать объективное суждение о выраженности и обратимости гемодинамических расстройств условиях ущемления (странгуляции) органа. Диагностический потенциал ренгенологических исследований у детей с ущемленной паховой грыжей определяется возможностью объективизировать семиотику непроходимости кишечника. Необходимо при этом учитывать, что классические рентгенологические симптомы («Пружины», «Чаши Клойбера» и т.д.) не являются ранними признаками острой кишечной непроходимости.

6.1. Показания к экстренному хирургическому лечению

Экстренное оперативное вмешательство непосредственно при госпитализации в хирургический стационар, либо после кратковременной предоперационной подготовки (в зависимости от тяжести состояния пациента), а также консервативные мероприятия по вправлению грыжевого выпячивания показаны: при наличии выраженных воспалительных изменений (флегмона) в области грыжевого выпячивания; явлениях острой кишечной непроходимости; безуспешного консервативного лечения; пациентам женского пола.

6.2. Консервативное лечение.

Всем детям мужского пола с ущемленными паховыми грыжами без выраженных воспалительных изменений в области грыжевого выпячивания и явлений ОНК проводят комплекс консервативных мероприятий, создавая условия для самопроизвольного вправления грыжевого выпячивания. По общепринятому мнению, консервативные мероприятия, направленные на репозицию грыжевого содержимого в брюш­ную полость, должны выполняться не позднее 12 часов с момента ущемления. Больному вводят разовую возрастную дозу пантопона, затем делают теплую ванну (37—38 °С) продолжительностью 10—15 мин или на область грыжи кладут грелку. Постепенно ребенок успокаивается, засыпает, и грыжа самопроизвольно вправляется. Если этого не произошло, то можно провести попытку мануального закрытого вправления грыжевого выпячивания. Техника мануального вправления грыжевого содержимого включает деликатную тракцию грыжевого мешка по направлению к дну мо­шонки с одномоментной ее компрессией. Длительность консервативного лечения не должна превышать 2-х часов. Если в течение этого времени грыжа не вправилась, то формулируют показания к оперативному лечению. При эффективности консервативного лечения ребенка оставляют в хирургическом стационаре, проводят необходимые исследования и оперируют в отсроченном порядке. Исключение составляют дети с интеркуррентными заболеваниями, нуждающиеся в целенаправленном обследовании и лечении.

Предоперационная подготовка и обезболивание.

Оперативное лечение

Послеоперационное лечение. В предоперационной подготовке нуждаются дети с ущемленной паховой грыжей, осложненной развитием флегмоны грыжевого выпячивания, ОНК, а также пациенты с значительной длительностью ущемления (свыше суток), либо сопутствующими соматическими, инфекционными заболеваниями в зависимости от тяжести состояния. Основу предоперационной подготовки у разного контнингента больных составляет инфузионно-трансфузионная и антибактериальная терапия. Длительность предоперационной подготовки не должна превышать 2—4 часов, результируясь тенденцией к нормализации водно-электролитного и кислотно-основного баланса, купирования гипертермии и анемии. Хирургическое вмешательство проводят под общим обезболиванием после общепринятой схемы премедикации. Операцию по поводу ущемленной грыжи проводит наиболее квалифицированный врач отделения, а по дежурству старший хирург бригады с обязательным наличием ассистента. Производят косой послойный разрез передней брюшной стенки над и параллельно паховой связке, обнажают апоневроз наружной косой мышцы и наружное отверстие пахового канала. Тупым способом освобождают место перехода апоневроза в паховую связку. Осторожно выделяют грыжевой мешок (отграничивают его марлевыми салфетками) и вскрывают между пинцетами. На этом этапе у новорожденных и грудных детей часто происходит самопроизвольное вправление содержимого грыжи. При незначительной длительности ущемления, прозрачной «грыжевой воде» и отсутствии подозрений на некроз ущемленного органа, грыжевой мешок выделяют, прошивают у основания и удаляют. Яичко возвращают в мошонку, пластику пахового канала производят по Ру — Краснобаеву. При необходимости вправления грыжевого содержимого следует рассечь наружное паховое кольцо и апоневроз наружной косой мышцы живота. Если ущемленные органы (петля кишки, придатки матки и др.) жизнеспособны, их вправляют в брюшную полость, обрабатывают и удаляют грыжевой мешок. Пластику пахового канала производят по Мартынову—Жирару. У девочек паховый канал зашивают наглухо отдельными шелковыми швами в 2 слоя. При нежизнеспособности ущемленного органа производят герниолапаротомию (рассекают брюшную стенку от пахового канала кверху на 5— 7 см). Осторожно подтягивают измененную кишку, производят ревизию и резецируют в пределах здоровых тканей, отступая на 10—15 см от линии странгуляции. Очевидные перспективы снижения травматичности оперативного лечения детей с ущемленными паховыми грыжами обусловлены расширением показаний к эндохирургическим вмешательствам. Необходимо учитывать, что данные технологии могут быть реализованы в специализированных стационарах (отделениях) с соответствующим уровнем материально-технического оснащения и персоналом, располагающим опытом эндохирургических вмешательств у детей с неосложненными паховыми грыжами.

Алгоритм обоснования лечебной тактики при ущемленных паховых грыжах у детей Ребенку назначают на 2—3 дня антибактериальную терапию. Для профилактики отека мошонку подтягивают кпереди повязкой, применяют физиотерапию (соллюкс). Активность ребенка не ограничивают, разрешают поворачиваться в постели, самостоятельно садиться на 2—3-й сутки после операции. Больной получает обычную (по возрасту) диету. Детей первых месяцев жизни прикладывают к груди матери через 5—6 ч после операции. Для предупреждения осложнений со стороны раны у грудных детей следует при загрязнении менять наклейку. Швы снимают на 5—6-е сутки после операции, и на следующий день ребенка выписывают из стационара. Развитие инфильтрата послеоперационной раны определяет необходимость назначения поля УВЧ и продления курса антибиотиков. При нагноении послеоперационной раны у ребенка резко ухудшается общее состояние, повышается температура тела. Изменяются данные анализов крови (лейкоцитоз со сдвигом в формуле влево). При подозрении на возникновение нагноения следует (кроме антибактериальных и общеукрепляющих мероприятий) пуговчатым зондом развести склеивающиеся края раны и поставить на одни сутки тонкий резиновый дренаж. Как правило, этого бывает достаточно для ликвидации осложнения. В ряде случаев требуется снятие швов и разведение краев всей раны. Дети школьного возраста после выписки домой освобождаются от занятий на 7—10 дней и от физической нагрузки на 2 мес. В последующем необходимо диспансерное наблюдение хирурга за ребенком, так как в 3,8% случаев возникают рецидивы грыжи, требующие повторной операции. Основу профилактики ущемления паховых грыж составляет своевременное выявление патологии и раннее хирургическое лечение пациентов, начиная с периода новорожденности. Проведение операций при паховой грыже на основе стационарзамещающих технологий является высокоэффективным с позиций организации лечебного процесса, позволяет минимизировать материальные затраты семьи, экономить финансовые ресурсы медицинской организации, а также снизить негативное влияние психоэмоциональных факторов, связанных с госпитализацией детей.

Рекомендуемая литература

Литература

—Behman RE, Kliegman RM, Jenson HB. (Eds), Saunders, Philadelphia 2004. —Al-Ansari K, Sulowski C, Ratnapalan S. Analgesia and sedation practices for incarcerated inguinal hernias in children. Clin Pediatr (Phila). Oct 2008; 47(8):766-9. [Guideline] —Alzahem A. Laparoscopic versus open inguinal herniotomy in infants and children: a meta-analysis. Pediatr Surg Int 2011; 27:605. —Antonoff MB, Kreykes NS, Saltzman DA, et al. American Academy 40(6):1009–1014. —Brandt ML. Pediatric hernias. Surg Clin North Am. Feb 2008;88(1):27-43, —Bronsther B, Abrams MW, Elboim C. Inguinal hernias in children—a study 1972; 27:522 —Chan KL, Hui WC, Tam PK. Prospective, randomized single-center, single-blind comparison of laparoscopic versus open repair of pediatric inguinal hernia. Surg Endosc 2005; 19:927–932 —Clark M. Hernia reduction. In: Textbook of Pediatric Emergency Procedures, 1st, Henretig FM, King C. (Eds), Williams & Wilkins, Baltimore 1997. p.927. —Deeba S, Purkayastha S, Paraskevas P, et al. Laparoscopic approach to incarcerated and strangulated inguinal hernias. JSLS. Jul-Sep 2009;13(3) :327-31. [Medline]. —Engum S, Grosfeld J. Hernias in children. In: Spitz L and Coran AG (eds): Operative Paediatric Surgery, 6th ed. London: Hodder Arnold, 2007 —Ned Tijdschr Geneeskd. 2013; 157(20):A5903 (ISSN: 1876-8784) —Goldman RD, Balasubramarian S, Wales P, et al. Pediatric surgeons and pediatric emergency physicians’ attitudes towards analgesia and sedation for incarcerated inguinal hernia reduction. J Pain 2005;6:650–655. — Han BK. Uncommon causes of scrotal and inguinal swelling in children: sonographic appearance. J Clin Ultrasound. Jul-Aug 1986;14(6):421-7. — Koivusalo AI, Korpela R, Wirtavuori K, Piiparinen S, Rintala RJ, Pakarinen MP. A single-blinded, randomized comparison of laparoscopic versus open hernia repairin children. Pediatrics 2009;123:332–337. — Lao OB, Fitzgibbons RJ Jr, Cusick RA. Pediatric inguinal hernias, hydroceles, and undescended testicles.Surg Clin North Am. Jun 2012;92(3):487-504, vii. — Lukong CS. Surgical techniques of laparoscopic inguinal hernia repair in childhood: a critical appraisal. J Surg Tech Case Rep. Jan 2012;4(1):1-5. —Miltenburg DM, Nuchtern JG, Jaksic T, et al. Laparoscopic evaluation of the pediatric inguinal hernia—a meta-analysis. J Pediatr Surg 1998; 33:874. —Miltenburg DM, Nuchtern JG, Jaksic T, et al. Laparoscopic evaluation of the pediatric inguinal hernia—a meta-analysis. J Pediatr Surg 1998;33:874-9. — Paidas C, Kayton ML. Inguinal hernia. In: Oski’s Pediatrics: Principles and — Practice, 4th, McMillan JA, DeAngelis CD, Feigin RD, et al. (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006. p.1925. Puri P, Gurney EJ, O’Donnell B. Inguinal hernia in infants: the fate of the testis following incarceration. J Pediatr Surg 1984;19:44–46. — Rowe MI, Clatworthy HW. Incarcerated and strangulated hernias in children. A statistical study of high-risk factors. Arch Surg 1970; 101:136. — Shalaby R, Ismail M, Dorgham A, et al. Laparoscopic hernia repair in infancy and childhood: evaluation of 2 different techniques. J Pediatr Surg 2010; 45:2210. — Stylianos S, Jacir NN, Harris BH. Incarceration of inguinal hernia in infants prior to elective repair. J Pediatr Surg 1993; 28:582. — Treef W, Schier F. Characteristics of laparoscopic inguinal hernia recurrences. — Pediatr Surg Int 2009;25:149–152. [Epub 2008 Dec 5]. — Wang KS, Committee on Fetus and Newborn, American Academy of — Pediatrics, Section on Surgery, American Academy of Pediatrics.Assessment and management of inguinal hernia in infants. Pediatrics 2012; 130:768. — Zamakhshary M, To T, Guan J, Langer JC. Risk of incarceration of inguinal hernia among infants and young children awaiting elective surgery. CMAJ 2008; 179:1001. IPEG Guidelines for Inguinal Hernia and Hydrocele [International Pediatric Endosurgery Group], 2009 www.ipeg.org/hernia

Ботулинотерапия в урологии

Появление ботулинического токсина (БТ) в поле медицинского применения без преувеличения совершило переворот в лечении ряда заболеваний и в эстетической медицине. Ботулотоксин является сильнейшим нейротоксином, обладающим нейропаралитическим действием [1]. Обращение «зла» во «благо», т. е. использование сильнейших паралитических/миорелаксирующих свойств этого вещества для лечения патологических состояний, не поддающихся эффективной и стойкой коррекции другими известными методами, совершило медицинскую, а во многом и гуманитарную революцию.

ботокс

Многих людей такой кардинально новый подход к использованию, по сути дела, яда навел и на философские размышления о «доброй воле» и «необходимости взгляда на предмет с разных сторон, в т. ч. с противоположной», о пользе «непредвзятости в поиске решения» и о ценности знания как такового. Практическую ценность нового вида лечения – ботулинотерапии, сложно переоценить как в отношении уровня эффективности, так и в отношении широты применения.

ПРИМЕНЕНИЕ БТ В УРОЛОГИИ

Рассматривая возможности ботулинотерапии в урологии, специалисты давно пришли к выводу, что многие нарушения функции нижних мочевых путей связаны с повышением тонуса или спазмами мышечных структур и могут быть скорректированы прецизионным введением БТ в заинтересованные зоны (стенку мочевого пузыря, сфинктерный аппарат, мышцы тазового дна, простату). Большой экспериментальный и клинический опыт применения БТ для лечения гиперрефлексии детрузора, детрузорно-сфинктерной диссинергии (ДСД), дисфункционального мочеиспускания, симптомов нарушенного мочеиспускания на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), простатита был накоплен в мире уже к началу этого столетия.

НЕЙРОГЕННАЯ ДЕТРУЗОРНАЯ ГИПЕРАКТИВНОСТЬ (НДГ)

НДГ является уродинамическим диагнозом и одним из наиболее частых проявлений нейрогенного мочевого пузыря, который может являться следствием нарушения нервной проводимости на фоне спинальной травмы, рассеянного склероза и многих других неврологических заболеваний и их последствий. При уродинамическом исследовании в фазе наполнения мочевого пузыря регистрируются патологические подъемы детрузорного давления, нарушающие основное правило безопасного функционирования мочевого пузыря, а именно поддержание низкого давления во время наполнения. Патологические всплески давления или его раннее нарастание могут приводить к нарушению удержания мочи или пузырно-мочеточниковому рефлюксу, что может нарушать функцию почек.

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ГИПЕРАКТИВНЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ (ГМП)

Является очень распространенным синдромом, включающим симптомы ургентности, учащение мочеиспускания и у части пациентов – недержание мочи. Клинические проявления ГМП не столь драматичны, как проявления нейрогенного мочевого пузыря. Сложность проблемы заключается в большой распространенности и драматическом влиянии на качество жизни в целом здоровых, желающих сохранить активность и работоспособность людей. По данным исследований, до 33 млн жителей США имеют симптомы ГМП [2]. Предположительно, около 11 млн жителей России также могут отмечать подобные симптомы. Второй проблемой ГМП является факт, что далеко не все пациенты имеют эффекты стандартной медикаментозной терапии и не остаются приверженными лечению в связи с недостаточной эффективностью или побочными реакциями.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение ботулинического нейротоксина при лечении урологических заболеваний позволяет успешно справляться со многими нарушениями, коррекция которых ранее считалась неэффективной и даже невозможной. Залогом успешного лечения является тщательный отбор пациентов, основанный на объективных данных обследования. Также важен диалог с пациентом и достижение взаимопонимания в отношении цели лечения и прогноза развития заболевания. Выполнение процедуры введения БТ занимает короткое время, что ни в коем случае не должно упрощать ситуацию в целом. Именно тщательная подготовка к процедуре в плане полной «расшифровки» нарушения и определения показаний к данному виду лечения, занимающая большую часть времени, обосновывает клиническое решение и определяет результат. Перспективы развития метода ботулинотерапии в урологии заключаются, безусловно, в расширении показаний к его использованию (ДСД, тазовая боль, симптоматическая ДГПЖ, преждевременная эякуляция) и в обосновании его эффективности и безопасности при лечении пациентов детского возраста.

  1. Montecucco C, Molgo J. Botulinal neurotoxins: revival of an old killer. Current option in pharmacology, 2005, 5(3): 274-9.
  2. Stewart WF, Van Rooyen JB, Cundiff GW, Abrams P, Herzog AR, Corey R, Hunt TL, Wein AJ. Prevalence and burden of overactive bladder in the United
  3. States. World J Urol, 2003, 20(6): 327-336.

Почки, лоханка, мочеточник, мочевой пузырь

Анатомия почки, мочеточника, мочевого пузыря, полового члена, мошонки.

Почки новорожденного по сравнению с размерами его тела довольно велики. Масса обеих почек у взрослого в среднем составляет 0.3%, а у новорожденного — 0.75% массы тела. У новорожденного длина почки равна 4-4.5см, ширина — 2.5-2.7см и толщина — 2-2.3см. В возрасте 1 года ее размеры увеличиваются в 2 раза, а к 13-15 годам в 7 раз. В последние годы вследствие выраженной акселерации рост ребенка намного опережает темп роста почки. До 2-3 летнего возраста почка имеет долчатое строение, а в дальнейшем дольки постепенно сглаживаются, поэтому наличие у взрослого долчатой почки считается аномалией.

Размеры почек у детей (см). Фимин В.А. 2003 г. 

Анатомическое соотношение правой и левой почки с соседними органами различное. К передней поверхности правой почки прилежат печень, двенадцатиперстная кишка, печеночный изгиб толстой кишки. Передняя поверхность левой почки прикрыта желудком, поджелудочной железой, петлями тонкой кишки, нисходящей толстой кишкой и селезенкой.. выше и медиальнее обеих почек расположены надпочечники.

Мочеиспускательный канал у детей имеет анатомические особенности. Так длина уретры у новорожденной девочки 10мм, в возрасте 1 года жизни — 22мм, в 16 лет — 32мм. Длина мочеиспускательного канала (уретра) у мальчиков месячного возраста составляет около 60 мм. Ежегодно эта длина увеличивается в среднем на 5мм и к 16 годам достигает 16 см.

Яичко у нормально развивающегося плода к моменту рождения опускается в мошонку. С ростом организма происходит неравномерный рост яичка.

Рост яичка (Веденский В.М. 1980, Пугачев А.Г. 2009)

 

Половой член у новорожденных мальчиков имеет длину 2-2.5 см. В области головки его кожа неподвижна из-за плотного сращения с белочной оболочкой. Соприкасающиеся поверхности кожи крайней плоти и головки полового члена, как правило до 10 лет остаются сращенными (синехии крайней плоти). 

Почка, лоханка почки, мочеточник, почечная вена. 

Мочевые пути

У новорожденных и грудных детей почечная лоханка и мочеточник имеют относительно большие размеры. Наблюдаются различные типы лоханок от мешковидных со слабо развитыми чашками до ветвевидных. Окончательное формирование почечной лоханки происходит к 12 месяцам жизни ребенка. Емкость лоханки зависит от ее типа и возраста ребенка. Стенки мочеточников и лоханок в первые месяцы жизни ребенка развиты слабо. Однако благодаря частым перистальтическим сокращениям их эвакуаторная способность значительна.

Лоханка почки. Почечные лоханки функционируют как воронки и собирают мочу, образованную в почках и поступающую через свои чашечки. После моча через мочеточники поступает в мочевой пузырь. Лоханка также производит ритмические сокращения, которые помогают в передаче мочи к мочеточникам.

Мочеточник у новорожденных оазвит избыточно, в поясничном отделе значительно расширен, имеет коленообразные изгибы, особенно выраженные в месте перехода интрамуральной части в интравезикальную. длина мочеточника у новорожденных 5-7см. Ширина мочеточника у новорожденных 3-4мм.  

Мочевой пузырь

Мочевой пузырь новорожденного имеет веретенообразную форму. В наполненном состоянии его продольный размер 5-5,5 см, поперечный — 3-5 см, после опорожнения — соответственно 2,4-3 см и 1,7-2,1 см. Физиологическая емкость мочевого пузыря новорожденного 5-10 мл, на первом году жизни увеличивается в среднем до 50 мл. Объем мочевого пузыря у детей (в мл) определяют по формуле Тишера [40]: 146+(6,1 х возраст).

В контексте сонографических исследований мочевого пузыря и выбросов мочи из мочеточников, которые будут рассмотрены в дальнейшем, особо следует остановиться на таких функциональных параметрах, как суточный диурез и объем порции мочи при мочеиспускании.

Возрастные изменения суточного диуреза и объема порции мочи при мочеиспускании у детей.

У детей мочевой пузырь расположен выше, чем у взрослых, 3/4 его поверхности находится в брюшной полости, верхушка проецируется на 2,5 см выше уровня лобкового симфиза. Устья мочеточников располагаются высоко — на уровне верхнего края лобкового симфиза. Длина внутрипузырных сегментов мочеточников у новорожденного не превышает 0,5 см, увеличиваясь к 10-12 годам до 1,5 см. К 3-м годам верхушка мочевого пузыря находится уже на уровне входа в малый таз, а к 7 годам – на 4 мм ниже. В пубертатном периоде, к 12-13 годам, форма и положение мочевого пузыря соответствует расположению его в организме взрослого человека.

Жалобы и симптомы у детей

Симптом боли

Боль при урологических заболеваниях — нередкий симптом, связанный чаще всего с нарушением оттока мочи. Препятствие току мочи из верхних мочевых путей ведёт к перерастяжению лоханки, чашечек и фиброзной капсулы почки, что сопровождается появлением болей в поясничной области или животе. Ощущение боли может быть острым при внезапном блоке мочеточника (почечная колика). При этом в результате резкого повышения давления в лоханке возможен разрыв чашечек с проникновением мочи в паренхиму почки, откуда она оттекает по лимфатическим или венозным сосудам. Из повреждённых сосудов паренхимы кровь изливается в лоханку, что проявляется гематурией. Однако на высоте болевого приступа гематурии может не быть, поскольку моча из блокированной почки не попадает в мочевой пузырь.

Выраженную боль в области почки отмечают и при воспалительном процессе, сопровождающемся спазмом сосудов почки, отёком интерстициальной ткани и напряжением фиброзной капсулы. Длительный, но неполный блок оттоку мочи при обструктивных уропатиях проявляется тупой ноющей болью в поясничной области или области живота, периодически усиливающейся при обострении воспалительного процесса.

Блок мочеточника вызывает боль, иррадиирующую в низ живота и паховую область. При обструкции дистального отдела мочеточника боль иррадиирует в половые органы и бедро.

Боль в низу живота, сопровождающаяся учащением и болезненностью мочеиспускания, свидетельствует о поражении мочевого пузыря или уретры, причём при воспалении уретры боль сильнее в начале мочеиспускания, а при цистите — во время его окончания.

Поскольку дети, особенно младшего возраста, плохо локализуют боль, то перед врачом нередко встаёт сложная задача по определению источника болевых ощущений, что требует проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями органов брюшной полости, позвоночника и половых органов. При этом возрастает роль тщательного сбора анамнеза и различных методов исследования — пальпации, перкуссии мочевого пузыря, анализов мочи, регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий, экскреторной урографии, цистографии, УЗИ, цистоскопии и др.

Изменения в анализах мочи

Несмотря на большое разнообразие пороков развития верхних и нижних мочевых путей у детей изменения в общих анализах мочи достаточно однотипны: лейкоцитурия, протеинурия, бактериурия.

Лейкоцитурия (лейкоциты в моче )

Количество лейкоцитов в общем анализе мочи в норме в утренней порции не должно превышать у мальчиков 1–2, у девочек — 5 в поле зрения. В сомнительных случаях для выявления скрытой лейкоцитурии рекомендуют выполнение более точных проб — Нечипоренко (в норме в 1 мл мочи содержится на более 2000 лейкоцитов и не более 1000 эритроцитов), Амбюрже (в норме за 1 мин в моче выявляют у мальчиков 1500 лейкоцитов и 1000 эритроцитов, у девочек — до 2000 лейкоцитов и до 1000 эритроцитов). Следует помнить, что источником пиурии могут быть наружные половые органы, поэтому обязательны их осмотр и тщательный туалет перед сбором мочи для анализа.

Протеинурия ( белок в моче )

Протеинурия при урологических заболеваниях у детей редко достигает высоких цифр, носит обычно следовой характер и сопровождается лейкоцитурией.

Бактериурия (бактерии в моче )

Бактериурия — наиболее патогномоничный симптом воспалительных заболеваний на фоне пороков развития мочевыделительных путей у детей. Бактериурию выявляют при сборе мочи на стерильность. В стационарах сбор мочи осуществляют с помощью уретрального катетера в стерильную пробирку после тщательного туалета наружных половых органов. В условиях поликлиники забор может быть осуществлён из средней порции мочи в стерильную посуду.

Оценку полученного результата в первую очередь проводят с учётом вида возбудителя. Если в посеве мочи на стерильность получен рост грамотрицательной флоры (Escherichia coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Klebsiella pneumoniae и др.), это свидетельствует о наличии бактериурии (независимо от титра). В том случае, если в анализе мочи на стерильность получен рост грамположительной флоры (Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae и др.), результат оценивают в зависимости от титра: содержание в 1 мл 50–100 тыс. микробных тел считают допустимым; превышение этого уровня свидетельствует о бактериурии.

Гематурия ( кровь в моче )

Гематурию не считают характерным признаком урологической патологии. Она возможна при мочекаменной болезни (особенно после почечной колики), опухолях почек, а также при травматических повреждениях мочевых путей.

Сочетанные изменения

Изменения в анализах мочи в виде лейкоцитурии могут быть результатом токсико-аллергического поражения почек после перенесённых инфекционных заболеваний. Нормализация анализов мочи в этих случаях обычно происходит в течение 2–4 мес, не сопровождается бактериурией и общими клиническими проявлениями. Лейкоцитурию наблюдают также при инфекциях нижних мочевых путей (циститах, уретритах) и пиелонефрите.

Наличие стойкой лейкоцитурии без бактериурии, особенно в сочетании с расстройствами мочеиспускания, более характерно для инфекций нижних мочевых путей.

Наличие длительной лейкоцитурии, бактериурии и протеинурии на фоне симптомов хронической интоксикации более характерно для пиелонефрита — неспецифического воспалительного процесса, протекающего с преимущественным поражением интерстициальной ткани почки. В детском возрасте пиелонефрит, как правило, бывает вторичным и развивается на фоне разнообразных обструктивных уропатий. Поэтому больным необходимо обязательное урологическое обследование для выявления возможных пороков развития верхних и нижних мочевых путей (УЗИ, рентгенологические методы, цистоскопия, функциональные методы оценки уродинамики нижних мочевых путей, радионуклидные методы и др.).

Нарушения мочеиспускания

Разнообразные нарушения мочеиспускания — наиболее частое проявление урологической патологии. Под нарушениями мочеиспускания понимают симптомокомплекс, включающий изменение частоты мочеиспускания, недержание или задержку мочи, болезненные мочеиспускания, императивные позывы.

Изменение частоты мочеиспускания

Частота мочеиспускания зависит от возраста. У новорождённого рефлекс на мочеиспускание осуществляется по типу безусловного, частота мочеиспусканий достигает 20 раз в сутки. По мере увеличения объёма мочевого пузыря и стабилизации рефлекса мочеиспускания ребёнок начинает мочиться реже — до 5–6 раз в сутки. Следует отметить, что эффективный объём мочеиспускания при этом должен соответствовать возрастной норме (2–3 года — 50–90 мл, 4–5 лет — 100–150 мл, 6–9 лет — 150–200 мл, 10–12 лет — 200–250 мл, 13–15 лет — 250–350 мл).

Изменение частоты мочеиспускания возможно в сторону как увеличения (поллакиурия), так и уменьшения. Изменения частоты мочеиспускания редко беспокоят родителей; обычно на этот симптом обращают внимание при сочетании его с императивными позывами, болевым симптомом или недержанием мочи. Тем не менее важно уметь выявить изменения частоты мочеиспускания, что позволяет в дальнейшем правильно определить план обследования больного. Наиболее объективный метод — регистрация ритма спонтанных мочеиспусканий в течение дня с указанием времени мочеиспускания и эффективного объёма. Проведение исследования в течение 3–4 дней позволяет врачу оценить частоту мочеиспускания и выявить возможные отклонения.

Недержание мочи

Недержание мочи (непроизвольная потеря мочи) — тяжёлая социальная и гигиеническая проблема для ребёнка, а также одна из наиболее частых жалоб в детском возрасте. Выделяют дневное и ночное недержание мочи, недержание мочи при сохранённом позыве на мочеиспускание, при императивном позыве и, наоборот, при ослабленном или даже полном отсутствии позыва. Тотальное недержание мочи с отсутствием позыва на мочеиспускание — симптом глубокого нарушения иннервации мочевого пузыря или анатомической недостаточности сфинктера.

Затруднённое мочеиспускание (задержка мочи)

Напряжение, беспокойство ребёнка во время мочеиспускания вялой струёй мочи (нередко сопровождающегося болевым симптомом или выделением мочи по каплям) — признак затруднённого мочеиспускания. Затруднённое мочеиспускание может проявиться с рождения ребёнка, что более характерно для разнообразных пороков развития, а может нарастать постепенно или развиться внезапно и привести к полной задержке мочи. Последние состояния более характерны для опухолевых процессов или мочекаменной болезни (обтурация шейки мочевого пузыря или уретры конкрементом).

Болезненное мочеиспускание

Боль в низу живота или в области промежности может возникать или усиливаться либо по мере заполнения мочевого пузыря, либо во время мочеиспускания. Наиболее частая причина болевого синдрома — воспалительные изменения нижних мочевых путей (циститы, уретриты) и наружных половых органов.

Императивные позывы

В тех случаях, когда позыв на мочеиспускание сопровождается ощущением, что мочеиспускание произойдёт немедленно, говорят об императивном позыве. Императивные позывы нередко сопровождаются неудержанием и недержанием мочи и бывают чаще всего признаком нейрогенной дисфункции и/или воспалительных изменений нижних мочевых путей. Императивные позывы в таких случаях нередко связаны с эпизодами резкого повышения внутрипузырного давления на фоне нарушения функции детрузора.

Таким образом, симптомокомплекс нарушения мочеиспускания весьма разнообразен, однако можно выделить следующие основные группы заболеваний и пороков развития, вызывающих описанные выше симптомы.

• Пороки развития наружных половых органов и нижних мочевых путей сопровождающиеся:

— недержанием мочи при недостаточности сфинктера мочевого пузыря (тотальная эписпадия, экстрофия мочевого пузыря);

— затруднением мочеиспускания на фоне препятствия оттоку мочи (различные виды инфравезикальной обструкции);

— тотальным недержанием мочи при сохранённом акте мочеиспускания (внесфинктерная эктопия устья мочеточника).

• Воспалительные изменения со стороны нижних мочевых путей (циститы, уретриты, воспалительные изменения наружных половых органов).

• Пороки развития пояснично-крестцового отдела позвоночника, сочетающиеся с поражением проводящих путей спинного мозга.

• Травматические повреждения спинного мозга и нижних мочевых путей.

Обследование больного с нарушениями мочеиспускания должно включать тщательное изучение анамнеза, осмотр, общий анализ мочи (при сомнительных результатах — выполнение анализа мочи по Нечипоренко), регистрацию ритма спонтанных мочеиспусканий, функциональные методы исследования уродинамики, бактериологическое исследование мочи, УЗИ органов мочевой системы, цистоскопию с калибровкой уретры у девочек. Обязательна также рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Если Вы хотели бы получить больше информации, пожалуйста, свяжитесь с нами или обратитесь к врачу для получения конкретных рекомендаций диагностики и лечения.

Энурез у детей

ЭНУРЕЗ- от греческого «enureo» – мочиться – патологическое состояние, которое проявляется в непроизвольном мочеиспускании.

Энурез

История вопроса.

Недержание мочи у детей , как симптом, встречается достаточно часто. К 7 годам его распространенность составляет 5–10 %, и это одно из наиболее часто встречающихся заболеваний у детей.

Энурез – относительно доброкачественное состояние, частота его самостоятельного излечения составляет 15 % в год. Однако у 7 из 100 детей, страдающих энурезом к 7 годам, это заболевание сохранится и во взрослом возрасте. Поскольку энурез вызывает стресс, создающий значительную психологическую нагрузку на ребенка и низкую самооценку, с возраста 6–7 лет и старше рекомендуется проводить лечение. У детей младшего возраста сохраняется вероятность самостоятельного излечения, в связи с чем проводить лечение не требуется. Перед началом лечения необходимо оценить умственное развитие ребенка, ожидания семьи, социальные вопросы и культурный уровень.

Определение

Энурез – это недержание мочи в ночное время. Любой случай мочеиспускания в постель у людей старше 5 лет считают энурезом. Однако важнее всего, что это – только единичный симптом. У детей с энурезом и другими симптомами со стороны нижних мочевых путей диагностируют немоносимптомный энурез. Перед постановкой такого диагноза необходимо тщательно собрать анамнез и исключить симптомы, появляющиеся в дневное вре- мя. Любые сопутствующие симптомы со стороны мочевых путей означают, что следует устанавливать диагноз «заболевание нижних мочевых путей, проявляющееся в дневное время».

Заболевание считают «первичным», если симптом существует постоянно и не выявлено периодов отсутствия энуреза свыше 6 мес. Его считают «вторичным», если периоды отсутствия энуреза свыше 6 мес выявлены. Генетически энурез представляет собой сложное и неоднородное заболевание. Описаны локусы поражения в хромосомах. С патофизиологической точки зрения важную роль играют 3 фактора:

• большой объем мочи в ночное время;

• низкая емкость мочевого пузыря или повышенная активность детрузора в ночное время;

• нарушение пробуждения. Нарушение соответствия объема мочи и емкости мочевого пузыря в ночное время легко вызывает переполнение мочевого пузыря ночью, после чего ребенок либо проснется, чтобы опорожнить мочевой пузырь, либо, если пробуждение не наступит, у него произойдет мочеиспускание во сне.

Диагностика

Диагноз устанавливают по данным анамнеза. При моносимптомном энурезе дополнительного обследования не требуется. Для подбора лечения может быть полезен дневник мочеиспусканий, в котором описываются функция мочеиспускания в течение дня и ночной объем мочи. Оценить ночной объем мочи можно, взвешивая пеленки (памперсы) по утрам и добавляя объем мочи, выделенной утром. Измерение объема мочеиспускания в течение дня позволяет оценить емкость мочевого пузыря и сопоставить ее с нормальными значениями для данного возраста. У большинства детей мочеиспускание в постель оказывается семейным нарушением, причем в наиболее тяжелых случаях это заболевание удается выявить в семейном анамнезе.

Лечение

Залог успеха – эффективное сотрудничество родителей, ребёнка, врача

Немедикаментозные методы

1. Оптимизация режима:
-соблюдение охранного режима (избегать стрессовых ситуаций, психоэмоциональных волнений, переутомления и др.);
-сон в тёплой, но жёсткой постели (на спине с валиками под коленями для снижения давления мышц живота на мочевой пузырь);
-пробуждение ребёнка в одно и тоже время и сознательное посещение туалета.
-обязательная «высадка» на горшок или посещение туалета перед сном.
-наличие неяркого света в ночное время.

2. Диетотерапия.

3. Физическое воспитание и занятия ЛФК

4. Обучение контролю за мочеиспусканием.

5. Другие немедикаментозные методы лечения (мочевые алармы физиотерапия, рефлексотерапия, музыкотерапия и др.)

Медикаментозные методы лечения: все препараты выписывает только лечащий врач, самолечением в этом случае заниматься категорически запрещается.

Если Вы хотели бы получить больше информации, пожалуйста, свяжитесь с нами или обратитесь к своему врачу для получения конкретных рекомендаций диагностики и лечения.

Европейская ассоциация урологов, 2011

Экстрофия мочевого пузыря

Экстрофия (эктопия) мочевого пузыря — тяжёлый порок развития, проявляющийся отсутствием передней стенки мочевого пузыря и соответствующего участка передней брюшной стенки.

Экстрофия всегда сопровождается тотальной эписпадией и расхождением костей лобкового симфиза. Данный порок встречается у 1 из 40–50 тыс. новорождённых, у мальчиков в 2,5 раза чаще, чем у девочек. Возникновение экстрофии относят к первым 4–7 нед внутриутробной жизни. Нередко экстрофия сочетается с паховой грыжей, крипторхизмом, выпадением прямой кишки, пороками развития верхних мочевых путей.

Клиническая картина специфична: через округлый дефект передней брюшной стенки выбухает ярко-красная слизистая оболочка задней стенки мочевого пузыря. Пупочное кольцо расщеплено и примыкает к верхнему краю дефекта. Слизистая оболочка мочевого пузыря легко ранима, нередко покрыта папилломатозными разрастаниями и легко кровоточит. Диаметр мочепузырной пластинки может колебаться от 3 до 7 см. Устья мочеточников открываются в нижнем отделе мочепузырной пластинки на вершинах конусовидных возвышений или затеряны между грубыми складками слизистой оболочки. Со временем слизистая оболочка рубцуется, вызывая обструкцию в области устьев мочеточников. Непосредственный контакт мочеточников с внешней средой, а также нарушение пассажа мочи по верхним мочевым путям приводит к развитию пиелонефрита.

У мальчиков половой член укорочен, подтянут к передней брюшной стенке и расщеплённая уретра соприкасается со слизистой оболочкой мочевого пузыря. Мошонка недоразвита.
У девочек наряду с расщеплением уретры имеются расщепление клитора, спайки больших и малых половых губ. Задний проход эктопирован кпереди. В более старшем возрасте незамкнутость тазового кольца и мышц тазового дна способствует выпадению стенок влагалища, опущению и пролапсу матки.

Для больных характерна «утиная» походка за счёт нестабильности костей таза. Постоянное истечение мочи, вызывающее мацерацию кожи передней брюшной стенки, внутренней поверхности бёдер и промежности, выраженная деформация наружных половых органов, отсутствие передней брюшной стенки над расщеплённым мочевым пузырем приносят тяжёлые физические и моральные страдания, как больным, так и их родителям.

Лечение экстрофии мочевого пузыря только оперативное. Существуют две группы оперативных вмешательств: 1) пластика мочевого пузыря местными тканями; 2) кишечная деривация мочи.
Создание мочевого пузыря из местных тканей возможно при диаметре мочепузырной пластинки не менее 5 см. Меньшие размеры задней стенки мочевого пузыря служат показанием к инкорпорации мочевой системы в непрерывную кишечную трубку или изолированный кишечный сегмент. Оптимальный срок формирования мочевого пузыря местными тканями первые две недели жизни ребёнка, когда отсутствуют воспалительные изменения слизистой оболочки и инфицирование мочевых путей.

Любое оперативное пособие при экстрофии должно начинаться с ликвидации диастаза между лонными костями. Воссоздание целостности тазового кольца и смыкание мышц урогенитальной диафрагмы восстанавливает и укрепляет связочный аппарат тазовых органов, предотвращая их патологическую смещаемость, и улучшая их функциональное состояние. Кроме того, сведение костей лона позволяет достаточно легко устранить дефект передней брюшной стенки во время оперативного вмешательства.

Если операция выполняется на первой недели жизни пациента, то сближение лонных костей возможно без остеотомии. Однако нередко, с ростом ребёнка отмечается их повторное расхождение. Поэтому большинство хирургов предпочитают выполнение 2-х сторонней задней вертикальной подвздошной остеотомии.

Техника реконструктивно пластической операции. Первым этапом, как уже упоминалось выше, проводится остеотомия. Затем больной укладывается на спину с валиком под ягодичной областью.

В устья мочеточников вводят интубирующие трубки № 6 по Ch. Производится оакаймляющий разрез на границе слизистой оболочки мочевого пузыря и кожи надлонной области. Разрез продолжают вдоль уретральной «дорожки», примерно, на 1/3 её длины.
Острым путем мобилизуют мочепузырную пластинку, отделя её от мышечно-апоневротических слоёв брюшной стенки, а сзади – от листков брюшины. Края мочевого пузыря сшивают однорядным непрерывным швом (PDS 6/0) до области шейки. Мочетчониковые интубаторы через отдельные проколы боковых стенок пузыря и брюшной стенки выводят на кожу. В области шейки пузыря и начального отдела уретры с помощью гидропрепаровки мобилизуется слизистая оболочка и сшивается в трубку на катетере № 8 по Ch. Над ней ушиваются мышцы шейки мочевого пузыря.

Дистальный отдел созданной уретральной трубки подшивается отдельными швами к коже. Формирование уретры по всей длине нецелесообразно, так как в дальнейшем (после года) проводится расправление полового члена и уретра может препятствовать оптимальной коррекции.

Затем выполняются сведение и фиксация лонных костей. После этого удается довольно легко закрыть дефект передней стенки живота путём мобилизации и сшивания мышечно-апоневротических слоёв передней брюшной стенки. Паравезикально на несколько дней подводят дренажные трубки.

В послеоперационном периоде интубаторы из мочеточников удаляются на 10-12 сутки. Уретральный катетер – на 14-16 день.

Все мероприятия в послеоперационном периоде должны быть направлены на увеличение ёмкости мочевого пузыря. Это достигается, в первую очередь, применением периодической катетеризации. Улучшению адаптационных свойств стенки пузыря способствует М-холинолитическая терапия (атропин, дриптан). Необходима коррекция циркуляторной (пикамилон), тканевой (гипербарическая оксигенация) и клеточной гипоксии (цитохром, элькар).

Несмотря на проводимое лечение, у больных, как правило, сохраняется частичное или полное недержание мочи вследствие малого объёма мочевого пузыря и недоразвития сфинктерных механизмов. Для увеличения ёмкости мочевого пузыря через 1,5-2 года выполняется расширяющую цистопластика сегментом тонкой или толстой кишки на брыжеечной ножке, что позволяет увеличить его объём до 150–200 мл .

Цистит. Уретрит

Цистит – воспаление мочевого пузыря, протекающее в детском возрасте с преимущественным поражением слизистой оболочки и подслизистого слоя.

Уретрит – воспаление слизистой оболочки мочеиспускательного канала.

Частота циститов среди всех воспалительных заболеваний мочевыделительной системы достигает 60%, причем девочки дошкольного и школьного возраста болеют им в 5-6 раз чаще, чем мальчики, что обусловлено анатомическими и физиологическими особенностями мочеиспускательного канала (короткая и широкая уретра, близость к естественным резервуарам инфекции – анусу, влагалищу), а также высокой частотой вульвовагинитов в этом возрасте.

Наиболее частыми возбудителями циститов являются представители грамотрицательной флоры: E. сoli, Proteus vulgaris, Ps. aeruginosae, реже Staph. epidermidis и Staph. aureus, а также Chlamidii trachomatis. В части случаев циститы могут быть обусловлены микоплазменной инфекцией. Циститы специфической этиологии диагностируют у детей значительно реже, в основном у подростков. Немаловажную роль в генезе циститов у детей играют обменные нарушения: оксалатно-кальциевая, уратная, фосфатная кристаллурия.

Симптомы

Для острого цистита характерно острое начало с появлением частых мочеиспусканий, сопровождающихся болевым симптомом в начале, в середине или после акта мочеиспускания. Позывы нередко носят императивный характер и могут сопровождаться неудержанием или недержанием мочи. Общее состояние больного нарушается мало. Хронический цистит обычно не имеет четких клинических симптомов и проявляется только поллакиурией, неудержанием и недержанием мочи и болезненностью в конце акта мочеиспускания.

Дифференциальный диагноз:

· Пиелонефрит

· Уретрит

· Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

· Баланопостит у мальчиков, вульвовагинит у девочек

· Простая язва мочевого пузыря – крайне редко.

· Лейкоплакия мочевого пузыря – редко.

· Специфическое поражение мочевого пузыря (например туберкулез) — редко

· Опухоли мочевого пузыря — крайне редко.

Диагностика:

Анамнез – необходимо уточнить наличие микробно-воспалительных заболеваний в семье, а также обменных нарушений и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

Клиническая картина.

Лабораторные данные: в общем анализе мочи – повышение лейкоцитов различной степени выраженности. Гематурия при циститах чаще бывает терминальной, но может не выявляться совсем. Массивная гематурия характерна для геморрагических циститов, вызванных внутриклеточных инфекцией.

Выявляемая протеинурия незначительная, постренальная, степень ее зависит от количества форменных элементов в моче. При очаговом цистите протеинурия обычно отсутствует.

Наличие лейкоцитурии, умеренной протеинурии, гематурии и бактериурии свидетельствует о микробно-воспалительном процессе в мочевых путях. Решающее значение в постановке диагноза, особенно при хронических циститах, имеет цистоскопия – инструментальный метод исследования, который позволяет определить степень изменения слизистой оболочки мочевого пузыря, распространенность воспалительного процесса, его характер.

По характеру эндоскопической картины выделяют следующие виды циститов:

— Катаральный, характеризующийся отеком и гиперемией слизистой оболочки.

— Гранулярный – на фоне гиперемии выделяют гранулы диаметром до 3 мм.

— Буллезный – слизистая оболочка напоминает булыжную мостовую с диаметром булл до 5 мм.

— Геморрагический.

— Фибринозно-язвенный – диагностируется реже.

Указанные изменения локализуются в мочепузырном треугольнике и захватывают область проекции устьев мочеточников, что может привести к деформации последних и развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса.

У девочек в связи с частым сочетанием циститов с меатальным стенозом обязательно проведение калибровки уретры. При подтверждении стеноза производят бужирование уретры или меатотомию. Это позволяет улучшить уродинамику нижних мочевых путей и создать благоприятные условия для купирования воспалительного процесса.

У мальчиков при снижении объемной скорости мочеиспускания обязательно выполнение микционной цистоуретрографии для исключения инфравезикальной обструкции. При подозрении на нее проводят цистоуретроскопию, подтверждающую или исключающую наличие клапана задней уретры. Если клапан не выявлен, необходимо исключить детрузорно-сфинктерную диссенергию путем комбинированного исследования (Урофлоуметрия в сочетании с электромиографией мышц промежности).

УЗИ – позволяет оценить объем мочевого пузыря, толщину стенки, наличие взвеси в просвете и состояние верхних мочевых путей.

Все девочки, у которых выявляются клинические симптомы цистита, обязательно должны быть обследованы у гинеколога для исключения вульвита и вульвовагинита.

Схема лечения:

· Купирование инфекционного процесса – осуществляется путем подбора адекватной антибактериальной терапии с учетом чувствительности выделенного возбудителя. Преимущественно используют пероральные антимикробные препараты. Препаратами выбора являются: Амоксициллин + Клавулановая кислота, цефалоспорины II – III поколения, Ко-тримаксазол, препараты нитрофуранового ряда, Фосфомицин, Трометамол, макролиды применяют при циститах, вызванных внутриклеточными возбудителями.

· Местное воздействие на слизистую мочевого пузыря осуществляют с помощью инстилляций лекарственных средств: 1% раствор гидроксиметилхиноксилиндиоксида, 2% раствор колларгола, 0,1% раствор нитрата серебра. Объем вводимого препарата обычно составляет 10-15 мл, а общее количество процедур составляет 7-10 на курс.

· Нормализация уродинамики нижних мочевых путей – меатотомия, электрорезекция клапанов задней уретры, нормализация резервуарной функции мочевого пузыря с помощью медикаментозного лечения, ГБО и физиолечения.

· Десенсибилизирующая, иммуностабилизирующая терапия

· Физиолечение – для снятия отека слизистой оболочки и улучшения ее репарации используют ДМВ, СМВ, УВЧ, лазеротерапию, токи надтональной частоты. Улучшению микроциркуляции в стенки мочевого пузыря способствуют импульсные токи, СМТ, интерференционные токи, электрофорез с папаверином и никотиновой кислотой. При гранулярных и буллезных циститах для рассасывания подслизистых инфильтратов применяют электро- и фонофорез с гиалуронидазой и калия йодидом.

Показаний к оперативному лечению циститов нет.

Диспансерное наблюдение за больными, перенесшими цистит и не страдающими пороками развития верхних мочевых путей, может осуществлять педиатр или нефролог. Оно включает обязательный контроль анализов мочи.

Прогноз при современно и правильно начатом лечении благоприятный.

Уретрит – воспаление слизистой оболочки мочеиспускательного канала.

В силу анатомических и физиологических особенностей к заболеванию более предрасположены девочки.

В клинической практике принято разделять уретрит у детей на 2-е большие группы:

I. Инфекционные. II. Неинфекционные.

Инфекционные делятся на специфические и неспецифические.

Специфические – тубуркулезные, гонорейные, трихомонадные.

Неспецифические – бактериальные (микоплазмы, уреаплазмы, гарднереллы и др.), вирусные, хламидийные, микотические, смешанные, транзиторные.

Неинфекционные – аллергические, обменные, травматические, конгестивные, вызванные заболеванием мочеиспускательного канала, психогенные, ятрогенные.

Симптомы: многообразие клинических форм обусловлено различными этиологическими факторами.

Инфекционные уретриты могут передаваться половым путем (характерно только для старших детей) и если инкубационный период хорошо известен для гонореи и трихомонадного уретрита, то для большинства неспецифичесикх уретритов он окончательно не установлен. Длительность его составляет от нескольких часов (аллергические уретриты) до нескольких месяцев (при вирусных и других уретритах). Клинически по степени выраженности признаков заболевания различают три основные формы уретритов: острые, торпидные и хронические.

Для острого уретрита характерны обилие выделений из мочеиспускательного канала, на головке полового члена они могут ссыхаться в желтоватые корки. Губки мочеиспускательного канала становятся ярко-красными, отечными, слизистая уретры может несколько выворачиваться наружу. При пальпации уретра утолщена и болезненна, что особенно заметно при периуретрите. Резко выражены субъективные расстройства – жжение и боль в начале мочеиспускания, его учащение. Первая порция мочи мутная, может содержать крупные нити, быстро оседающие на дно сосуда. При поражении заднего отдела уретры клиническая картина меняется – уменьшается количество выделений из мочеиспускательного канала, резко увеличивается частота мочеиспусканий, в конце акта мочеиспускания появляется резкая боль, иногда кровь.

Клиническая картина торпидного и хронического уретрита примерно одинакова. Субъективные расстройства выражены слабо, характерны дискомфорт, парастезии, зуд в уретре, особенно в ладьевидной ямке. Как правило, свободные выделения из уретры отсутствуют, однако может быть слипание губок мочеиспускательного канала. В первой порции мочи, обычно прозрачной, могут плавать и оседать на дно мелкие нити.

При вышеуказанных симптомах в первые 2 месяца уретрит называют торпидным, при дальнейшем течение – хроническим.

Дифференциальный диагноз между различными видами уретритов, циститом.

Общие принципы диагностики уретрита:

1). Бактериоскопический метод включает исследование выделений из мочеиспускательного канала при помощи окраски (по Грамму, Романовскому-Гимзе и др.) и предназначен для выявления микробов (прежде всего, гонококка) и простейших.

2). Бактериологический метод – выделение чистой культуры возбудителя.

3). Иммунологический, в том числе серологический

4). Клинические методы – трехстаканная проба, уретроскопия.

Общие принципы лечения уретритов у детей: этиотропность, патогенетичность и комбинирование.

-медикаментозное (антибактериальная, противовирусная, противомикробная, противогрибковая терапия в зависимости от результатов посевов и микроскопии.

-физиотерапевтическое (диатермия, ультравысокочастотное воздействие, электрофорез антибиотиков, горячие ванны и др.). Физиотерапия особенно показана при возникших осложнениях (простатит, эпидидимит).

-оперативное – редко.

Прогноз благоприятный.

Если Вы хотели бы получить больше информации, пожалуйста, свяжитесь с нами или обратитесь к врачу для получения конкретных рекомендаций диагностики и лечения.

Фимоз, парафимоз, баланит, баланопостит

Фимоз — сужение отверстия крайней плоти, вследствие чего становится невозможным обнажение головки полового члена. Различают физиологический(фимоз у маленьких детей), рубцовый (атрофический), хоботковый (гипертрофический) варианты фимоза.

Физиологический фимоз, что это?

Физиологический фимоз – временное состояние, обусловленное малой растяжимостью кожи крайней плоти у детей младшего возраста и наличием сращений (синехий) препуциального мешка, не требующее вмешательства хирургов. Кожа крайней плоти не имеет рубцовых изменений, мягкая, хорошо тянется.

Когда и нужно ли открывать головку полового члена?

Ошибочной является попытка открыть головку полового члена до периода полового созревания, нет для этого медицинских показаний: резкое затрудненное мочеиспускание (не путать с прерывистым мочеиспусканием новорожденных мальчиков), воспалительный процесс в препуциальном мешке. Физиологический фимоз у мальчиков может существовать до 5-7-9 лет, но с возрастом должно происходить постепенное увеличение отверстия крайней плоти, благодаря росту уровня собственных гормонов организма, готовящегося к половой жизни. Сращения крайней плоти у детей (синехии )- нормальное возрастное состояние, обусловленное разными стадиями формирования препуциального мешка. Специального лечения не требует. Полное разделение синехий показано в предпубертатном возрасте, ранее этого срока сращение препуциального мешка с головкой считается допустимым.

Когда и как нужно лечить фимоз?

Другие варианты фимоза у детей требуют хирургического лечения после установления диагноза. В срочном порядке лечение необходимо, сужение крайней плоти препятствует свободному мочеиспусканию. Моча, попадая в препуциальный мешок, раздувает его «как шарик» и через суженное отверстие крайней плоти выходит тонкой струей или каплями.

В половине случаев фимоз у мальчиков является причиной острых заболеваний крайней плоти – баланопостит, который может иметь серьезные последствия. При лечение баланопастита у детей противопоказано выведение головки. Одномоментное полное выведение головки полового члена очень болезненно и травматично. Опасны рекомендации родителям проводить полные выведения головки самостоятельно, в домашних условиях, с риском развития парафимоза. При этом, вполне достаточно обеспечение дренирования инфицированной смегмы и гигиенических ванночек с введением антибактериальных мазей.

Методы лечения фимоза у детей.

Основные методы лечения фимоза у мальчиков – пластика крайней плоти, косметическая пластика, полное и частичное обрезание. Детям с рубцовым фимозом методом выбора считается обрезание крайней плоти с обязательным полным иссечением рубцовых тканей.

Рекомендации по гигиеническому уходу за половыми органами мальчиков:

У детей первых лет жизни выведение головки полового члена невозможно в 70% случаев, насильственное обнажение головки категорически запрещено. Уход заключается в приеме гигиенических ванн. Начиная с 3-4 летнего возраста после консультации уролога-андролога и свободном выведении головки полового члена необходим ежедневный туалет головки полового члена, заключающейся в открывании головки ( такое возможно), но мыть головку с мылом не чаще 1-2 раза в неделю в неделю; крошковидный налет (смегма) легко удаляется тампоном, смоченным любым маслом (можно обычным стерильным вазелиновым маслом).

Парафимоз — ущемление головки полового члена суженным кольцом крайней плоти. Его причина — насильственное оттягивание крайней плоти за головку полового члена, что у детей нередко происходит при мастурбации. своевременно не возвратить кожу крайней плоти в исходное положение, развивается отёк тканей, ухудшающий кровоснабжение крайней плоти и головки полового члена, что может закончиться некрозом.

Клиническая картина парафимоза проявляется резкой болезненностью в области головки полового члена, возникают нарастающий отёк крайней плоти, не закрывающей головки полового члена, и отёк самой головки. Из-за выраженного болевого синдрома и в связи с нарастающим отёком ребёнок не может мочиться.

Лечение в ранние сроки заключается в немедленном вправлении головки под наркозом. В более поздние сроки при сильном отёке проводят рассечение ущемляющего кольца и обрезание крайней плоти. При своевременной диагностике и раннем лечении прогноз благоприятный.

Баланит – это острое воспалительное заболевание крайней плоти, обусловленное экзогенным инфицированием смегмальных скоплений препуциального мешка. Наиболее благоприятные условия для манифестации заболевания формируются при нарушении дренирования препуциального мешка вследствие естественных причин (фимоз, синехии крайней плоти) или несоблюдения правил личной гигиены наружных половых органов.

Баланит и баланопостит у детей проявляются беспокойством, особенно при мочеиспускании, так как моча, попадая на пораженные поверхности кожи крайней плоти и головки полового члена вызывает болевые ощущения. Крайняя плоть отёчна, инфильтрирована, гиперемирована. Может иметь место гноевидное отделяемое из отверстия крайней плоти.

Дифференциальный диагноз проводится с рожистым воспалением крайней плоти (отёк не выражен, гиперемия с чёткими границами без гнойного отделяемого, имеются «входные ворота»), аллергическим отёком крайней плоти (гиперемии нет, отёк стекловидный, пальпация безболезненная).

Диагностика и лечение баланопастита.

Диагностика осуществляется на основании клинического обследования и жалоб больного. Лечение баланита и лечение баланопостита у детей заключается в назначении местной антибактериальной терапии: туалет препуциального мешка антибактериальными средствами на мазевой (левомеколь) или водной основе(мирамистин, водный раствор хлоргексидина, раствор диоксидина) а так же внешние аппликации антибактериальных мазей.

Для выполнения туалета препуциального мешка выведение головки полового члена за пределы крайней плоти противопоказано в связи с болевым синдромом и риском возникновения парафимоза. В шприц без иглы перемещается антибактериальное средство в объёме 1-1,5 мл для маленьких детей и до 3 мл детей более старщего возраста. Верхушка шприца помещается в отверстие крайней плоти, последняя охватывается пальцами другой руки и незначительно перемещается на верхушку шприца. Содержимое шприца вводится в препуциальный мешок без достижения давления. Манипуляция выполняется 2-3 раза в день в течение 3-5 дней до купирования симптомов воспалительного процесса. Эффективна одновременная обработка кожи полового члена антибактериальными мазевыми средствами в том же режиме. Применение системных антибиотиков, как правило, не требуется.

Возникновение баланита на фоне фимоза может осложниться острой задержкой мочи. В этом случае показана катетеризация мочевого пузыря, местная антибактериальная терапия и назначение уросептиков (нитрофураны, производные нафтиридина, оксихинолона) в возрастной дозировке до купирования симптомов воспалительного процесса под контролем анализов мочи. После стихания воспаления показано решение вопроса об оперативном лечении фимоза.

Развитие баланита и баланопастита на фоне синехий крайней плоти считается показанием к решению вопроса об их разделении после стихания воспалительного процесса.

Реабилитация больных с воспалительными заболеваниями крайней плоти заключается в соблюдении регулярного туалета препуциального мешка.

Вы хотели бы получить больше информации, пожалуйста, свяжитесь с нами или обратитесь к врачу для получения конкретных рекомендаций диагностики и лечения.

Уретероцеле. Эктопия мочеточника

уретероцеле

Уретероцеле и эктопия мочеточника – 2 основные аномалии развития, сопровождающие полное удвоение почки. В настоящее время их в большинстве случаев выявляют при УЗИ в дородовом периоде и подтверждают диагноз уже после рождения путем дообследования. На более поздних этапах жизни эти аномалии клинически проявляются ИМВП, болью, нарушениями мочеиспускания.

Уретероцеле

Уретероцеле – это кистозное расширение внутрипузырной части мочеточника, соответствующее верхнему полюсу удвоенной почки. У девочек уретероцеле встречается чаще, чем у мальчиков, с общей частотой 1 случай на 4 000 родившихся.

Эктопия мочеточника

Эктопия мочеточника встречается реже, чем уретероцеле (1 случай на 40 000 родившихся детей), но также чаще встречается у девочек (соотношение мальчиков и девочек составляет 1:5). Эктопия мочеточника сопровождается полным удвоением почки в 80 % случаев.

У девочек устье мочеточника может располагаться:

• в уретре, от шейки моч. пузыря до отверстия мочеиспускательного канала (35 %);

• в преддверии влагалища (30 %);

• во влагалище (25 %);

• в матке и фаллопиевой трубе (редко).

У мальчиков устье мочеточника может располагаться:

• в задней уретре выше семенного бугорка и не ниже наружного сфинктера (60 %);

• в семенных путях (семявыбрасывающих протоках, семенных пузырьках) (40 %).

Классификация

Уретероцеле обычно оказывается обструктивным в области верхнего полюса, но степень обструкции и функциональных нарушений различна, в зависимости от типа уретероцеле и дисплазии верхнего полюса. При ортотопической форме обструкции часто не бывает, либо она слабая и нередко функция этого отдела нормальная или несколько нарушена, а соответствующий мочеточник может быть расширен. При эктопической форме верхний полюс поражен, нередко с дисплазией и снижением или отсутствием функционирования. Соответствующий мочеточник представлен мегауретером. При цекоуретероцеле верхний полюс удвоенной почки почти во всех случаях подвергается дисплазии и не функционирует.

Эктопическое уретероцеле

Эктопическое уретероцеле – наиболее частая форма уретероцеле (встречаемость более 80 %), примерно в 40 % случаев оно – двустороннее. Обычно эктопическое уретероцеле массивное, смещающее треугольник и проскальзывающее в уретру и в редких случаях может выпадать наружу из отверстия уретры. Отверстие уретероцеле плотное, в редких случаях — крупное и расположено вблизи шейки мочевого пузыря, либо в самом мочевом пузыре, либо в уретре, ниже уровня шейки мочевого пузыря. Оно приподимает мочеточник, соответствующий нижнему полюсу, и нередко отклоняет или сдавливает его, что приводит к формированию обструктивного мегауретера. В 50 % случаев одновременно наблюдается удвоение второй почки. В некоторых случаях очень крупные уретероцеле вызывают рефлюкс или обструкцию верхних мочевых путей 2-й почки.

Ортотопическое уретероцеле

Ортотопическое уретероцеле выявляют в 15 % случаев. Оно развивается только у девочек, размер его небольшой и расположено оно исключительно в мочевом пузыре. Ортотопическое уретероцеле в большинстве случаев сочетается с единичной системой мочевых путей.

Диагностика уретероцеле

Крупные обструктивные уретероцеле легко выявить при УЗИ в дородовом периоде. При очень небольшом верхнем полюсе или небольшой степени обструкции уретероцеле дородовая диагностика может быть затруднена. Если дородовое установление диагноза невозможно, врожденную аномалию при рождении или позже можно выявить по следующим клиническим проявлениям (помимо возможности случайного выявления):

• при рождении кпереди от устья уретры можно отметить пролабирующее и в некоторых случаях сдавливающее уретероцеле. У новорожденных мальчиков оно может вызывать острую задержку мочи, такую же, как при клапанах уретры;

• ранним симптомом, способствующим установлению диагноза, у детей обоего пола оказывается пиелонефрит;

• поздние симптомы – дизурия, рецидивирующий цистит, императивные позывы к мочеиспусканию.

После пренатального выявления, сразу же после рождения для подтверждения диагноза проводят УЗИ, подтверждающее расширение мочеточника, завершающееся в области верхнего полюса удвоенной почки. Также при этом выявляют наличие уретероцеле в мочевом пузыре, с расширением мочеточника позади мочевого пузыря. В этот момент важно оценить функционирование верхнего полюса с помощью изотопной ренографии изучаемой области. При магнитно-резонансной урографии можно выявить морфологическое состояние верхнего полюса и нижних отделов, а также второй почки. Для выявления рефлюкса в ипсилатеральный или противолежащий мочеточник и для оценки степени внутриуретрального пролапса уретероцеле обязательно проводят МЦУГ. При затрудненном дифференциальном диагнозе между уретероцеле и эктопическим мегауретером патологию можно выявить при уретероцистоскопии. 

Диагностика эктопия мочеточника

В большинстве случаев эктопию мочеточника выявляют с помощью УЗИ. В некоторых случаях диагноз можно заподозрить по клиническим проявлениям:

• у новорожденных: отделение мочи тонкой струйкой, пиурия, острый пиелонефрит;

• наличие эктопического отверстия можно выявить в области устья. Эквивалентом НМ у девочек младшего возраста может быть значительное отделяемое из влагалища;

• у мальчиков до подросткового возраста: клинически заболевание обычно начинается с развития эпидидимита, при пальцевом ректальном исследовании иногда выявляют пальпируемый семенной пузырек.

Для диагностики, оценки функции, выявления рефлюкса, исключения ипсилатерального сдавления нижнего полюса и обструкции мочеточника проводят УЗИ, изотопные исследования, МЦУГ, магнитно-резонансную урографию, цистоскопию. Для уточнения причины НМ у девочек может быть эффективна проба с оценкой наполнения мочевого пузыря красителем (метиленовый синий). Отделение неокрашенной мочи свидетельствует о наличии эктопического мочеточника.

Лечение уретероцеле

Выбор метода лечения осуществляют в зависимости от следующих критериев: клинического состояния пациента (например, наличию уросепсиса), его возраста, функционирования почки в области верхнего полюса, наличия или отсутствия рефлюкса, обструкции ипсилатерального мочеточника, патологии противолежащего мочеточника, предпочтений родителей и хирурга.

Ранняя диагностика

• При клинически бессимптомном течении уретероцеле и наличии не- или гипофункционирующего верхнего полюса без выраженной обструкции нижнего полюса и без обструкции выходных отделов мочевого пузыря в профилактических целях назначают антибиотики, пока не потребуется проведение процедур в рамках динамического наблюдения.

• При наличии тяжелой обструкции и инфекции рекомендуется немедленно провести эндоскопический разрез или пункцию.

Повторное обследование

Если декомпрессия эффективна и рефлюкса нет (примерно в 25 % случаев), проводят консервативное динамическое наблюдение. Вторичные хирургические вмешательства необходимы при неэффективности декомпрессии, наличии выраженного рефлюкса, либо обструкции ипсилатерального или противолежащего мочеточника и/или обструкции шейки мочевого пузыря. Объем хирургического вмешательства может быть различным, от частичной нефрэктомии до полной ипсилатеральной реконструкции.

Лечение. Эктопия мочеточника

В большинстве случаев в верхнем полюсе развивается дисплазия, и следует рассмотреть проведение геминефроуретерэктомии.

Если Вы хотели бы получить больше информации, пожалуйста, свяжитесь с нами или обратитесь к врачу для получения конкретных рекомендаций диагностики и лечения.