Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей( ПМР )– это обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник и почку. Рефлюкс встречается у 1–2% детей, среди детей с пиелонефритом – у 25–40%, и выявляется в 70% случаев в возрасте до 1 года, в 25% случаев – в возрасте 1–3 лет, в 15% случаев – в возрасте 4–12 лет, в более старшем возрасте – в 5% случаев. В течение первого года жизни заболевание значительно чаще выявляется у мальчиков, чем у девочек, в более старшем возрасте отмечается обратное соотношение.
ПМР (пузырно мочеточниковый рефлюкс ) вызывает нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей, что создаёт благоприятные условия для развития воспалительного процесса (пиелонефрит ), рубцеванию почечной паренхимы с развитием рефлюкс-нефропатии, артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности.
Причины ПМР
Обратный (ретроградный) ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник является следствием несостоятельности клапанного механизма уретеро-везикального(пузырно-мочеточникового) сегмента(УВС).
Выделяют первичный пмр, причиной которого является врожденная аномалия развития – укорочение внутрипузырного отдела мочеточника. Первичный рефлюкс может быть наследственно обусловленным. С ростом и развитием ребенка происходит «дозревание» структур, формирующих клапанный механизм, в связи с чем возможна спонтанная регрессия рефлюкса. Замечено, что чем выше степень рефлюкса – тем меньше вероятность его самостоятельного исчезновения. Несостоятельность клапанного механизма УВС отмечается аномалии расположения устья мочеточника – дистопии, эктопии.
Причины вторичного ПМР – повышение внутрипузырного давления (клапан задней уретры, различные варианты дисфункции мочевого пузыря), хронический цистит. Хронический воспалительный процесс приводит к склеротическим изменениям в области уретеровезикального сегмента, укорочению интрамурального отдела мочеточника и зиянию устья. В свою очередь, хронический цистит нередко возникает и поддерживается инфравезикальной обструкцией.
Повреждение почечной паренхимы при ПМР происходит как вследствие повторения (рецидивирования) инфекционного процесса, так и вследствие «гидродинамического удара». Аномальная закладка мочеточника, приводящая к дистопии или эктопии устья, влечет за собой формирование диспластичной почки, что также отражается на ее функции.
Классификация ПМР
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс подразделяется на пассивный, возникающий в фазу наполнения, активный, возникающий в момент мочеиспускания и пассивно-активный или смешанный. Выделяют интермиттирующий пузырно-мочеточниковый рефлюкс, не доказанный рентгенологическими методами, но имеющий характерную клиническую картину – рецидивирующий пиелонефрит, периодическая лейкоцитурия, косвенные ультразвуковые и рентгенологические признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Наиболее распространенной является классификация, предложенная P.E.Heikkel и K.V.Parkkulainen в 1966 году, адаптированная в 1985 году International Reflux Study Group. В зависимости от уровня заброса контрастного вещества и степени расширения мочеточника и собирательной системы почки, выявленных при ретроградной цистографии, выделяют 5 степеней ПМР:
Рис. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс степени I степень – обратный заброс мочи из мочевого пузыря только в дистальный отдел мочеточника без его расширения;
II степень – заброс мочи в мочеточник, лоханку и чашечки, без дилатации и изменений со стороны форниксов;
III степень – обратный заброс мочи в мочеточник, лоханку и чашечки при незначительной или умеренной дилатации мочеточника и лоханки и склонности к образованию прямого угла форниксами;
IV степень – выраженная дилатация мочеточника, его извилистость, дилатация лоханки и чашечек, огрубленность острого угла форниксов при сохранении сосочковости у большинства чашечек;
V степень – выраженная огрубленность острого угла форниксов и сосочков, дилатация и извилистость мочеточника.
Ряд авторов использует понятие «мегауретер» при диаметре расширенного мочеточника более 7 мм, при наличии рефлюкса говорят о «рефлюксирующем мегауретере».
Клиническая картина. Жалобы, симптомы.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей не имеет специфической клинической картины, течение заболевания у детей, особенно раннего возраста, как правило бессимптомно.
Жалобы обычно возникают при проявлениях пиелонефрита. Отмечается повышение температуры до фебрильных цифр, диспептические явления, боли в животе, признаки интоксикации, помутнение мочи. Дети старшего возраста жалуются на боли в поясничной области после мочеиспускания. При бессимптомном течении наличие рефлюкса можно заподозрить при проведении скринингового ультразвукового исследования почек (пре- и постнатально). Показанием к проведению полного комплекса урологического обследования является расширение лоханки (поперечный размер – более 10 мм) и мочеточника, косвенным признаком рефлюкса при УЗИ считается нарастание расширения собирательной системы почки и мочеточника по мере наполнения мочевого пузыря.
Диагностика.
Основным методом диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей является ретроградная цистография.
Исследование необходимо выполнять не ранее чем через 1-3 недели после купирования воспалительного процесса, т.к. воздействие токсинов на мочеточник может исказить истинную картину состояния мочеточников.
Для определения причины пмр, оценки функции почки и выявления склеротических изменений в почечной паренхиме обязательно проведение комплексного обследования, включающего: ультразвуковое исследование почек с допплерографической оценкой показателей внутрипочечного кровотока и мочеточниково-пузырных выбросов, исследование уродинамики нижних мочевых путей (ритм спонтанных мочеиспусканий, цистометрия или видеоцистометрия, урофлоуметрия), также применяются лучевые методы – внутривенная экскреторная урография, динамическая радиоизотопная ренография, статическая радиоизотопная ренография.
Лечение.
Основной целью лечения рефлюкса детей является предотвращение развития рефлюкс-нефропатии, для чего необходимо исключить два основных повреждающих фактора – «гидродинамический удар» и рецидивирование инфекционного процесса. Лечение вторичного рефлюкса должно быть направлено на устранение вызвавших его причин.
При низкой степени рефлюкса показано проведение консервативных мероприятий, включающих:
– Коррекцию метаболических нарушений в нервно-мышечных структурах мочеточника и мочевого пузыря (элькар, пикамилон, гипербарическая оксигенация, физиотерапевтические процедуры).
– Профилактику и лечение инфекции мочевых путей (уросептики, антибактериальная терапия, иммунокоррекция, фитотерапия).
– Устранение имеющихся нарушений уродинамики на уровне нижних мочевых путей.
Чем меньше частота рецидивов пиелонефрита, тем ниже риск развития рефлюкс-нефропатии, что оправдывает применение антимикробных препаратов у пациентов с ПМР.
После проведённого курса лечения через 6–12 мес. выполняют контрольную цистографию. Эффективность консервативного лечения при I–III степени пузырно мочеточникового рефлюкса составляет 60–70%, у детей раннего возраста – до 90%.
Показания к оперативному лечению рефлюкса должны определяться с учетом возраста ребенка и причины рефлюкса.
Учитывая возможность спонтанной регрессии рефлюкса у детей первого года жизни необходимо придерживаться максимально консервативной тактики. При высоких степенях рефлюкса, а также неадаптированном мочевом пузыря предпочтительно выполнение эндоскопической коррекции рефлюкса. К оперативному лечению следует прибегать только при выявлении аномалии положения устья мочеточника (дистопия, эктопия).
У детей старшего возраста возможность спонтанного исчезновения рефлюкса значительно ниже. При первичном рефлюксе предпочтительна эндоскопическая или оперативная коррекция.
Показаниями к оперативному лечению ПМР являются:
— Рецидивирование инфекции мочевых путей несмотря на антимикробную профилактику
— Сохранение рефлюкса после коррекции дисфункций мочевого пузыря
— Неэффективность консервативного лечения (отсутствие роста или прогрессирование сморщивания почки, снижение функции почки)
— Рефлюкс в сочетании с другими аномалиями развития (удвоение мочеточника, дивертикул мочевого пузыря и т.п.)
Эндоскопическая коррекция рефлюкса.
Проводится путем имплантации какого-либо вещества в подслизистом отделе устья мочеточника с целью усиления пассивного компонента клапанного механизма. Среди преимуществ метода – малая инвазивность и возможность повторных манипуляций в области УВС. Недостатками метода являются невозможность интраоперационной оценки эффективности созданного клапанного механизма, миграция или деградация введенного препарата с течением времени, что может привести к необходимости повторной манипуляции. В качестве имплантируемого вещества предложены различные материалы – ауто- и гетерологичные. Идеального вещества для подслизистой имплантации в нестоящее время не существует, наиболее широкое распространение получили коллаген, уродекс (urodex), вантрис (vantris), каждый из которых, в свою очередь, имеет свои особенности.
Рис. Вантрис, уродекс Оперативная коррекция рефлюкса. В зависимости от доступа выделяют внутрипузырные, внепузырные и комбинированные методики.
Фото: везикоскопическая (лапароскопическая) операция.
Общим принципом оперативной коррекции является создание клапанного механизма уретеро-везикального соустья за счет формирования подслизистого тоннеля достаточной длины, соотношение между диаметром мочеточника и длиной тоннеля должно быть не менее 1:5. Наиболее распространенными являются операции Политано-Леадбеттера, Коэна, Гленн-Андерсона, Жиль-Вернэ, Лич-Грегуара.
В послеоперационном периоде необходим контроль за размерами почки, собирательной системы и мочеточников, а также проведение антимикробной профилактики. Рентгеновское исследование для оценки эффективности операции проводится через 3–6 месяцев.
При вторичном рефлюксе лечение направлено на устранение факторов, провоцирующих его возникновение.
При наличии клапан задней уретры производится трансуретральная резекция створок клапана с последующим дренированием мочевого пузыря через уретральный катетер и/или цистостому. Решение вопроса о необходимости дальнейшего дренирования проводится после контрольной уретроскопии через 10 дней, при условии сокращения диаметра мочеточников и собирательной системы почек.
При наличии дисфункции нижних мочевых путей лечение осуществляется в зависимости от типа выявленных нарушений.
Прогноз. Исход.
При низких степенях рефлюкса (I–III), отсутствии выраженных изменений со стороны почечной паренхимы и рецидивов пиелонефрита возможно полное излечение без каких-либо последствий.
При образовании участков склероза в почечной паренхиме говорят о развитии рефлюкс-нефропатии.
Рефлюкс IV–V степени в 50–90% сопровождается врожденным повреждением паренхимы почки, связанным с ее дисплазией или вторичным сморщиванием.
По данным последних исследований стерильный рефлюкс не приводит к развитию рефлюкс-нефропатии. При рецидивировании инфекционного процесса вероятность развития сморщивания почки возрастает в геометрической прогрессии.
Всем детям с пузырно-мочеточниковым рефлюксом необходимо динамическое наблюдение уролога и нефролога.
Необходим контроль общего анализа мочи 1 раз в 2-3 недели, общего анализа крови 1 раз в 3 месяца, биохимического анализа крови (1 раз в 6 месяцев), ультразвуковое исследование почек 1 раз в 3-6 месяцев, радиоизотопное исследование почек 1 раз в год, цистография – после проведения курса терапевтического лечения, через 1 год с целю оценки регрессии рефлюкса. Необходимость антимикробной профилактики у детей с I–III степенью рефлюкса решается в зависимости от изменений в общем и микробиологическом анализе мочи. При IV–V степени антимикробная профилактика должна проводится непрерывно.
ИСТОГРАФИЯ ИЛИ УРОГРАФИЯ ЗА 1 ДЕНЬ,
ПО НАПРАВЛЕНИЮ 057/У — БЕСПЛАТНО, СУББОТА И ВОСКРЕСЕНЬЕ.
КОРРЕКЦИЯ РЕФЛЮКСА ПО ВМП — БЕСПЛАТНО.
Здравствуйте. Дочери 2 года, 9 месяцев. С 4 месяцев постоянно мочевая инфекция, повышены лейкоциты в моче. В 1.5 года поставлен диагноз пузырно- мочеточниковый рефлюкс 3 степени слева. После двух проведённых коррекций диагноз пузырно-мочеточниковый рефлюкс 3 степени с обеих сторон. Хирург делал операции на плохие анализы мочи, лейкоциты 75.
Здравствуйте. Возможно, после контрольного обследования, целесообразно провести операцию — неоимплантацию мочеточников.
Как записаться к вам на прием?
Запись на консультацию и обследования — https://pedurology.ru/roditeliam/kak-k-nam-popast/
Здравствуйте! Скажите, пожалуйста, когда возникает подозрение на ПМР? Впервые у ребенка 1 год и 2 мес случилась мочеполовая инфекция повышенные лейкоциты в моче. Рез-ты крови в пределах нормы, результаты узи почек и мочевого пузыря без изменений, целесообразно врачу назначать цистографию
Скажита пожалуйста, если у ребёнка рефлюкс можно ли увидеть визуально по состоянию ребёнка, или это проходит бессимптомно?
Здравствуйте. Нет, нельзя. Только при появлении осложнений в виде инфекции мочевых путей, пиелонефрита и т.д.
добрый день! Подскажите, пожалуйста, может ли пузырно-мочеточниковый рефлюкс быть причиной недержания мочи (в т.ч. ночного энуреза) у девочки 8лет?
Здравствуйте. Наоборот. Дисфункция мочевого пузыря может быть причиной рефлюкса.