Частота паховых грыж, по данным различных авторов, варьируется от 1 до 5 %. Мальчики страдают в 8-10 раз чаще чем девочки. Паховые грыжи составляют 95% всех грыж передней брюшной стенки.
Паховая грыжа
Грыжа паховая (пахово-мошоночная) характеризуется наличием грыжевого выпячивания в паховой области, обусловленного перемещением содержимого из брюшной полости в паховый канал и мошонку.
Причина (этиология и патогенез).
Причиной грыжи у детей является незаращённый вагинальный отросток брюшины. Последний появляется на 12 неделе внутриутробного развития, и является выпячиванием брюшины в область внутреннего пахового кольца. На 7-8 месяце антенатального периода вагинальный отросток брюшины мигрирует совместно с яичком через паховый канал в мошонку, формируя одну из оболочек семенного канатика и собственную влагалищную оболочку яичка. К моменту рождения, вагинальный отросток подвергается полной облитерации у 75% детей.
Наличие открытого вагинального отростка брюшины не подразумевает обязательное развитие грыжи. Диагноз грыжи правомочен только при проявлении стойкого характерного симптомокомплекса. Суть грыжи — перемещение содержимого брюшной полости (кишка, яичник у девочек), вследствие повышения внутрибрюшного давления, через открытый вагинальный отросток брюшины в область пахового канала и мошонку.
Приобретенные грыжи у детей встречаются крайне редко, и в подавляющем большинстве случаев связаны с ятрогенной патологией передней брюшной стенки. Содержимое грыжевого мешка пролабирует медиальнее нижних эпигастральных сосудов в область наружного пахового кольца.
Какие бывают грыжи (классификация).
В зависимости от уровня облитерации вагинального отростка и соответственно проекции грыжевого выпячивания грыжи подразделяются: на паховые и пахово-мошоночные. При последнем варианте содержимое грыжевого мешка достигает мошонки и определяется в ней. Различают правостороннюю, левостороннюю и двухстороннюю паховые грыжи. Двухсторонние паховые грыжи встречаются в 15% от общего числа грыж передней брюшной стенки.
Также выделяют грыжи вправимые (когда содержимое грыжевого мешка свободно вправляется в брюшную полость), невправимые и ущемлённые. Невправимые грыжи не вызывают острых клинических проявлений, встречаются редко, чаще у девочек при фиксации яичника к стенке грыжевого мешка. Ущемлённые паховые грыжи, вследствие сдавления в апоневротическом кольце содержимого грыжевого мешка и нарушений кровоснабжения ущемлённого органа, проявляются острым симптомокомплексом.
В зависимости от строения грыжевого мешка можно выделить скользящую паховую грыжу. В этом случае одной из стенок грыжевого мешка является стенка органа (мочевой пузырь, восходящая ободочная кишка).
Признаки, проявления грыжи (клиническая картина ).
Паховая грыжа проявляется наличием опухолевидного образования в паховой области, мягко-эластической консистенции, безболезненного при пальпации, свободно вправляющегося в брюшную полость. Если содержимым грыжевого мешка является петля кишки, то образование вправляется с характерным «урчащим» звуком. Образование может достигать дна мошонки. Грыжевое выпячивание чаще появляется при напряжении мышц передней брюшной стенки, плаче или беспокойстве ребёнка, в вертикальном положении – то есть при любой ситуации, сопровождающейся повышением внутрибрюшного давления, проба кашлевого толчка положительная.
При наличии невправимой грыжи – грыжевое выпячивание в брюшную полость не вправляется, но пальпация его безболезненная, отёка периингвинальных тканей и гиперемии кожи в проекции образования нет. У девочек содержимым невправимой грыжи, как правило, является яичник, поэтому при пальпации консистенция грыжевого выпячивания плотноэластическая.
Болевой синдром нехарактерен для клинической картины неосложнённой грыжи.
Ущемление кишки
Ущемление яичника
Ущемление грыжи проявляется острым симптомокомплексом болевого синдрома (жалобы на боли в паховой области или яичке у детей старшего возраста, беспокойство, плач у детей младшего возраста).
Грыжевое выпячивание становится плотным, резко болезненным при пальпации, в брюшную полость не вправляется. Характерным симптомом для ущемления грыжи является рвота, носящая рефлекторный характер, частота проявления этого симптома около 24%. Через 8-12 часов после ущемления присоединяются признаки нарушения микроциркуляции: отёк тканей в области грыжевого выпячивания, гиперемия кожи, нарастают явления интоксикации и кишечной непроходимости (при ущемлении петли кишки), рвота приобретает стойкий характер. В случае отсутствия своевременного лечения процесс может привести к некрозу ущемлённого органа.
Как распознать грыжу (диагностика).
Диагностика, обычно, проводится на основании осмотра больного. Поводом к нему служит диспансерное обследование детей или жалобы родителей на периодическое появление опухолевидного образования в паховой области или увеличение в размерах мошонки. Осмотр больного старшего возраста производится стоя, с напряжением мышц живота, покашливанием. У детей младшего возраста в качестве способа повышения давления в брюшной полости можно использовать неинтенсивное надавливание на переднюю брюшную стенку.
В сомнительных случаях, когда при осмотре грыжевое выпячивание определить не удаётся, но есть указания на него в анамнезе, целесообразно применение ультразвукового исследования пахового канала. При наличии просвета незаращённого вагинального отростка брюшины или содержимого грыжевого мешка, указания на появление грыжевого выпячивания в анамнезе – диагноз: грыжа паховая, как правило не вызывает сомнений.
Дифференциальная диагностика проводится с паховым лимфаденитом, кистой семенного канатика. Диагностическими критериями служат особенности клинической картины и данные ультразвукового исследования.
У девочек с 2-х сторонней паховой грыжей необходимо кариотипирование для исключения синдром тестикулярной феминизации.
Лечение. Возможные способы.
До операции.
После операции. Лапароскопия.
В отношении паховой грыжи традиционно актуальная активная хирургическая тактика лечения. В случае неосложнённой грыжи операция выполняется в возрасте после 1 года. При наличии невправимой грыжи или ущемлений в анамнезе возрастные границы не определяют. Ущемлённая паховая грыжа – показание к экстренному оперативному вмешательству.
Оперативное лечение может быть выполнено 2 способами:
1. Традиционное паховое грыжесечение
2. Лапароскопическая герниопластика
Традиционное паховое грыжесечение. Косым разрезом в проекции наружного пахового кольца обнажаются элементы семенного канатика. Из элементов поперечно выделяется грыжевой мешок, мобилизуется до шейки без вскрытия пахового канала, перевязывается и пересекается после ревизии. Пластика пахового канала не выполняется. Иссечения дистального участка грыжевого мешка не выполняется. При наличии содержимого в грыжевом мешке – последнее выделяется и вправляется в брюшную полость.
Лапароскопическая герниопластика.
Накладывается пневмоперитонеум, устанавливается 3 троакара. В брюшную полость вводят 2 инчтрумента и нить на атравматической игле. Производится осмотр области внутреннего пахового кольца. Убедившись в отсутствии содержимого, грыжевой мешок ушивается в области внутреннего пахового кольца кисетным швом.
Ущемлённая паховая грыжа – показание к экстренной операции.
При поступлении ребёнка с ущемлённой грыжей с целью предоперационной подготовки следует выполнить комплекс консервативных мероприятий: введение анальгетиков и 0,1% р-ра атропина.
Если грыжевое выпячивание, на фоне проведённых мероприятий вправилось самостоятельно, а срок ущемления составил менее 3 часов, экстренная операция не выполняется, показано наблюдение ребёнка в стационаре и проведение операции в плановом порядке.
Мануальное насильственное вправление паховой грыжи недопустимо, и чревато повреждением ущемлённого органа (кишки или яичника) и развитием тяжёлых осложнений.
Оперативное вмешательство при ущемлённой грыже имеет некоторые особенности. После выполнения разреза и обнажения места ущемления вскрывается грыжевой мешок, содержимое грыжевого мешка мануально фиксируется, препятствуя самопроизвольному вправлению грыжевого содержимого. Затем кольцо ущемления рассекается и производится оценка жизнеспособности грыжевого содержимого. Определяется цвет органа, пульсация сосудов, перистальтические сокращения кишки. При сомнении в жизнеспособности органа производится введение 0,5% раствора новокаина в брыжейку кишки и повторная оценка жизнеспособности через 30 мин. Если орган жизнеспособен – производится его вправление в брюшную полость. При некрозе кишки выполняется резекция петли. При некрозе ущемлённого яичника выполняется его удаление. После чего грыжевой мешок мобилизовывается по окружности, пересекается и ушивается. Выполняется пластика пахового канала и ушивание раны.
Оперативное вмешательство так же может быть выполнено лапароскопически. После наложения пневмоперитонеума и введения манипуляторов, содержимое грыжевого мешка перемещается в брюшную полость с помощью тракций манипуляторами и внешнего мануального пособия. Затем производится оценка жизнеспособности ущемлённого органа и ушивание шейки грыжевого мешка.
В послеоперационном периоде больной требует хорошего обезболивания.
Наиболее характерным осложнением пахового грыжесечения является рецидив. Частота проявления этого осложнения достигает 1%. Наибольшей вероятностью развития рецидива паховой грыжи после грыжесечение обладают дети с системными заболеваниями соединительной ткани, новорожденные и недоношенные дети.
Повреждение элементов семенного канатика в процессе грыжесечения – одно из наиболее актуальных осложнений, которое перспективно формированием бесплодия. По некоторым данным, частота бесплодия после двухстороннего грыжесечения достигает 1 %. При выполнении операции лапароскопическим способом – манипуляции в области семенного канатика сведены к минимуму, что, несомненно, является преимуществом метода.
Если Вы хотели бы получить больше информации, пожалуйста, свяжитесь с нами или обратитесь к врачу для получения конкретных рекомендаций диагностики и лечения.
Здравствуйте ребёнку 2,5 года паховая грыжа. Можно узнать цену?
Здравствуйте.
14-0037 A16.30.001 Оперативное лечение пахово-бедренной грыжи (Паховая грыжа односторонняя (комплекс включает: оперативное вмешательство,1 койко-день, анестезиологическое пособие, пред- и постоперационный осмотр анестезиолога и хирурга) — 40500.
Здравствуйте. Возможна ли операция. Четырехмесячному ребенку.? Грыжа пахово. мошоночная
Здравствуйте. Да, возможно.