Что и как мы лечим. Варикоцеле.
Варикоцеле-варикозное расширение вен семенного канатика относится к распространенным заболеваниям детской репродуктивной системы. У детей и подростков варикоцеле проявляется в 12.4%-25.8% (Исаков Ю.Ф., 1969; Ерохин А.П., 1979). Серьезные нарушения сперматогенеза отмечаются примерно у 30% больных, оперированных в детском возрасте (Кондаков В.Т., Пыков М.И., 2000). В общей сложности с варикозом яичковых вен связывают более 40% бездетных браков (Тиктинский О.Л., 1983; Годлевский Д.Н.), что негативно сказывается на современной демографической обстановке и является очевидным свидетельством неблагополучия в лечении.
Причины варикоцеле.
Проведенными гистологическими и иммуногистохимическими исследованиями доказано, что в основе развития варикоцеле лежат нарушения эмбриогенеза венозной сети яичка и семенного канатика, выражающиеся в рассыпном типе строения вен, когда вместо одного сосуда обнаруживается сеть вен мышечного типа различной морфологической характеристики; нарушениях формирования коллагена в стенках сосудов (отсутствие в стенках венозных сосудов коллагена 4-го типа, значительные нарушения в формировании коллагена 3–го типа). Все эти изменения приводят к дискомфорту в системе оттока крови, к развитию компенсаторных процессов, их дестабилизации и формированию варикоцеле. Изменения в стенке вен (расширение, склероз, деструкция клапанов), выявляемые в биоптатах, наслаиваясь на врожденную патологию формирования сосудов, носят вторичный характер. Они могут быть следствием отсутствия клапана в устье тестикулярной вены, подъема давления в левой почечной вене, венозного рефлюкса, ретроградного течения крови за счет меньшего количества клапанов в левой яичковой вене, по сравнению с правой, и повреждения клапанов.
В препубертатном и начале пубертатного периода мальчики интенсивно растут, что сказывается дополнительным повышением давления в гроздьевидном сплетении за счет прироста ортостатического давления. В этот же период наблюдается усиленный приток артериальной крови к яичку. Возрастающий в связи с этим отток крови равномерно растягивает яичковую вену, раздвигая клапаны и, открывая, таким образом, путь ретроградному поступлению крови из переполненной почечной вены в яичковую. Под влиянием значительно возросшего давления развивается варикозная деформация стенок измененной сети яичковых вен и гроздьевидного сплетения.
Длительный застой венозной крови приводит к повышению температуры, развитию склеротических изменений в яичке и нарушению дифференцировки сперматогенного эпителия. Эти нарушения также могут быть вызваны шунтированием крови, когда артериальная кровь, минуя микроциркуляторное русло паренхимы яичка, поступает сразу в венулы, при этом развивается циркуляторная гипоксия тстикулярной ткани, являющаяся одним из основных факторов формирования патоспермии и бесплодия. При этом повреждается гематотестикулярный барьер, функцию которого выполняет базальная мембрана и клетки Сертоли. Развивается аутоиммунный процесс. Появившиеся в общем русле крови циркулирующие антитела вследствие разных причин могут преодолевать гематотестикулярный барьер правого яичка и вызывать нарушение его морфологии и функций. В дальнейшем это может проявиться снижением общего сперматогенеза, появлением патологических форм сперматозоидов и развитием бесплодия.
Проведенными гистологическими и иммуногистохимическими исследованиями доказано, что в основе развития варикоцеле лежат нарушения эмбриогенеза венозной сети яичка и семенного канатика, выражающиеся в рассыпном типе строения вен, когда вместо одного сосуда обнаруживается сеть вен мышечного типа различной морфологической характеристики; нарушениях формирования коллагена в стенках сосудов (отсутствие в стенках венозных сосудов коллагена 4-го типа, значительные нарушения в формировании коллагена 3–го типа). Все эти изменения приводят к дискомфорту в системе оттока крови, к развитию компенсаторных процессов, их дестабилизации и формированию варикоцеле. Изменения в стенке вен (расширение, склероз, деструкция клапанов), выявляемые в биоптатах, наслаиваясь на врожденную патологию формирования сосудов, носят вторичный характер. Они могут быть следствием отсутствия клапана в устье тестикулярной вены, подъема давления в левой почечной вене, венозного рефлюкса, ретроградного течения крови за счет меньшего количества клапанов в левой яичковой вене, по сравнению с правой, и повреждения клапанов.
В препубертатном и начале пубертатного периода мальчики интенсивно растут, что сказывается дополнительным повышением давления в гроздьевидном сплетении за счет прироста ортостатического давления. В этот же период наблюдается усиленный приток артериальной крови к яичку. Возрастающий в связи с этим отток крови равномерно растягивает яичковую вену, раздвигая клапаны и, открывая, таким образом, путь ретроградному поступлению крови из переполненной почечной вены в яичковую. Под влиянием значительно возросшего давления развивается варикозная деформация стенок измененной сети яичковых вен и гроздьевидного сплетения.
Длительный застой венозной крови приводит к повышению температуры, развитию склеротических изменений в яичке и нарушению дифференцировки сперматогенного эпителия. Эти нарушения также могут быть вызваны шунтированием крови, когда артериальная кровь, минуя микроциркуляторное русло паренхимы яичка, поступает сразу в венулы, при этом развивается циркуляторная гипоксия тстикулярной ткани, являющаяся одним из основных факторов формирования патоспермии и бесплодия. При этом повреждается гематотестикулярный барьер, функцию которого выполняет базальная мембрана и клетки Сертоли. Развивается аутоиммунный процесс. Появившиеся в общем русле крови циркулирующие антитела вследствие разных причин могут преодолевать гематотестикулярный барьер правого яичка и вызывать нарушение его морфологии и функций. В дальнейшем это может проявиться снижением общего сперматогенеза, появлением патологических форм сперматозоидов и развитием бесплодия.
Классификация. Формы и виды варикоцеле.
Существует несколько классификаций варикоцеле.
1. по стороне поражения:
a.) левостороннее;
b.) правостороннее;
c.) двухстороннее;
2. по этиологии:
a.) первичное;
b.) симптоматическое;
c.) функциональное (ряд авторов относят его к вторичному);
3. по характеру венозного рефлюкса:
a.) с ренотестикулярным рефлюксом;
b.) с илеотестикулярным рефлюксом;
c.) со смешанным вариантом рефлюкса;
4. по степени:
a.) первая;
b.) вторая;
c.) третья;
5. по сочетанию с гипертензией в почечной вене:
a.) варикоцеле с гипертензионным синдромом в почечной вене;
b.) варикоцеле без гипертензионного синдрома в почечной вене;
6. по определяемости физикальными методами:
a.) клиническое;
b.) субклиническое.
Первичное варикоцеле(в отечественной литературе «идиопатическое») – обусловлено несостоятельностью или патологией клапанов яичковой вены, развивающееся на фоне ее врожденных изменений (отсутствие в стенке вен коллагена 4-го типа и отсутствие коллагена 3-го типа).
Вторичное варикоцеле – обусловлено венозной гипертензией в почечной вене и обратным током крови из почечной вены по яичковой в гроздьевидное сплетение и затем по системе наружной семенной вены в общую подвздошную с формированием компенсаторного ренокавального анастомоза. Сама венозная гипертензия в почке может быть обусловлена органическим стенозом почечной вены вследствие рубцового процесса в окружающей вену клетчатке, опухолями почки, кольцевидной почечной веной, поражениями почек типа «артериовенозных фистул» посттравматического или опухолевого характера, нефроптозом, тромбозом почечной вены, что в детской хирургической практике встречается крайне редко.
Промежуточное положение занимает функциональное стенозирование почечной вены (функциональное варикоцеле), т.е. сдавление в ортостазе левой почечной вены между верхней брыжеечной артерией и аортой при чрезмерно остром угле ее отхождения. Величина угла между аортой и верхней брыжеечной артерией меняется в зависимости от положения тела. В клиностазе угол больше и отток по почечной вене не нарушен. В ортостазе венозный ток извращен и направлен из почечной вены вниз по яичковой вене в гроздьевидное сплетение, в клиностазе его направление обычное – из яичковой вены в почечную. Резкое переполнение гроздьевидного сплетения в положении стоя исчезает при переходе больного в положение лежа. В отечественной литературе это состояние известно как «аортомезентериальный пинцет» и встречается с частотой около 18% среди всех детей с варикоцеле. В нашем наблюдении среди 120 детей с варикоцеле ни у одного ребенка это состояние не подтвердилось ни с помощью допплерографии, ни при помощи ангиографического исследования.
Надо сказать, что используемая ранее классификация варикоцеле по стадиям в настоящее время несколько утратила свое клиническое значение, так как многочисленными исследованиями не выявлена корреляция между стадией варикоцеле и степенью нарушения спематогенеза.
Большое значение имеет выделение клинических и субклинических форм варикоцеле. Симптомы варикоцеле при субклинических формах не выявляются при физикальных и выявляемые при ультразвуковых методах исследования. Как правило, больные с субклиническими формами выявляются при обследовании по поводу бесплодия уже во взрослом возрасте. Именно поэтому так важно рано выявить это заболевании и при возможности начать консервативную терапию направленную на улучшение внутриорганного кровотока в яичке.
Варикоцеле развивается преимущественно с левой стороны (70-90% случаев). Локализация его с обеих сторон определяется различными авторами с частотой 14-23%, с правой стороны – до 10.6%, что, как правило, свидетельствует о наличии у больного сосудистых аномалий, либо объемными образованиями забрюшинного пространства.
Жалобы при варикоцеле. Клиническая картина.
Симптомы проявления варикоцеле обычно скудны. Встречаются следующие варианты:
1. больные не предъявляют существенных жалоб и диагноз ставится при скрининговых осмотрах, а во взрослом возрасте – при обследовании по поводу бесплодного брака;
2. больные предъявляют жалобы на периодические тянущие боли в соответствующей половине мошонки. Боли могут усиливаться при физической нагрузке, половом возбуждении и в вертикальном положении тела (из-за повышения венозного давления);
3. больные предъявляют жалобы на наличие расширенных вен в мошонке («пучок червей» выявляемых при самообследовании и акцентирующих внимание больного, особенно в период полового созревания.
Клиническим проявлением вторичного варикоцеле, связанного с венозной гипертензией, могут быть боли в поясничной области тупого или колющего характера (иногда наблюдается выраженный болевой синдром, лихорадка, олигурия) и примесь крови в моче (рецидивирующая макро- и микрогематурия, протеинурия).
Диагностика. Обследование.
Обследование детей с варикоцеле рекомендуется проводить по единому алгоритму, который позволяет наиболее рационально подойти к выбору методов диагностики и лечения.
Обследование начинают с подробного сбора анамнеза, при этом обращают внимание на давность симптома, наличие травмы поясничной области. Далее проводят осмотр пациента стоя и лежа в теплой комнате. В вертикальном положении больного необходимо исследовать оба семенных канатика с целью выявления разницы в их размерах. Необходимо провести легкие тракции яичка для уменьшения эффекта кремастерного рефлекса. Следует отметь любые признаки атрофии яичка. Проводят функциональные пробы – Иваниссевича и Вальсальвы («кашлевого толчка»). Пробу «кашлевого толчка» проводят при пальпации семенного канатика. При покашливании в области наружного пахового кольца у больных детей определяется импульс, который возникает вследствие передачи повышенного внутрибрюшного давления на вены гроздьевидного сплетения; у здоровых детей этот импульс обычно не определяется. Демонстративным является также прием Иваниссевича: у ребенка в положении лежа семенной канатик на уровне наружного кольца пахового канала прижимают к лонной кости. При этом вены канатика в мошонке не наполнены. Если не прекращать сдавление канатика, наполнения вен не происходит и при переводе ребенка в вертикальное положение. Если же прекратить давление на канатик, гроздьевидное сплетение тотчас же наполнится.
Данные физикального обследования позволяют выявить наличие и степень расширения вен семенного канатика, предположить характер гипертензии в почечной вене – стойкая или преходящая, выяснить наличие и степень атрофии яичка на стороне варикоцеле.
Лабораторные исследования включают в себя общий анализ мочи для выявления протеинурии и микрогематурии и у взрослых пациентов - микроскопический анализ эякулята (в детском возрасте этот метод в связи с развивающимся организмом не только не достоверен, но и этически неправомерен).
В литературе предложены следующие методы диагностики варикоцеле – контактная скротальная термометрия, теплография, радиоизотопное сканирование мошонки. Эти методы в настоящее время являются факультативными. Их применение целесообразно только в некоторых случаях при подозрении на субклиническое течение варикоцеле.
В настоящее время расширяются показания к применению ангиографического исследования:
1. двустороннее варикоцеле
2. рецидивирующее варикоцеле
3. быстро прогрессирующее варикоцеле
4. сочетание варикоцеле с гематурией, артериальной гипертензией, болью в поясничной области
5. первый этап в транссосудистой эмболизации яичковой вены.
Существует несколько классификаций варикоцеле.
1. по стороне поражения:
a.) левостороннее;
b.) правостороннее;
c.) двухстороннее;
2. по этиологии:
a.) первичное;
b.) симптоматическое;
c.) функциональное (ряд авторов относят его к вторичному);
3. по характеру венозного рефлюкса:
a.) с ренотестикулярным рефлюксом;
b.) с илеотестикулярным рефлюксом;
c.) со смешанным вариантом рефлюкса;
4. по степени:
a.) первая;
b.) вторая;
c.) третья;
5. по сочетанию с гипертензией в почечной вене:
a.) варикоцеле с гипертензионным синдромом в почечной вене;
b.) варикоцеле без гипертензионного синдрома в почечной вене;
6. по определяемости физикальными методами:
a.) клиническое;
b.) субклиническое.
Первичное варикоцеле(в отечественной литературе «идиопатическое») – обусловлено несостоятельностью или патологией клапанов яичковой вены, развивающееся на фоне ее врожденных изменений (отсутствие в стенке вен коллагена 4-го типа и отсутствие коллагена 3-го типа).
Вторичное варикоцеле – обусловлено венозной гипертензией в почечной вене и обратным током крови из почечной вены по яичковой в гроздьевидное сплетение и затем по системе наружной семенной вены в общую подвздошную с формированием компенсаторного ренокавального анастомоза. Сама венозная гипертензия в почке может быть обусловлена органическим стенозом почечной вены вследствие рубцового процесса в окружающей вену клетчатке, опухолями почки, кольцевидной почечной веной, поражениями почек типа «артериовенозных фистул» посттравматического или опухолевого характера, нефроптозом, тромбозом почечной вены, что в детской хирургической практике встречается крайне редко.
Промежуточное положение занимает функциональное стенозирование почечной вены (функциональное варикоцеле), т.е. сдавление в ортостазе левой почечной вены между верхней брыжеечной артерией и аортой при чрезмерно остром угле ее отхождения. Величина угла между аортой и верхней брыжеечной артерией меняется в зависимости от положения тела. В клиностазе угол больше и отток по почечной вене не нарушен. В ортостазе венозный ток извращен и направлен из почечной вены вниз по яичковой вене в гроздьевидное сплетение, в клиностазе его направление обычное – из яичковой вены в почечную. Резкое переполнение гроздьевидного сплетения в положении стоя исчезает при переходе больного в положение лежа. В отечественной литературе это состояние известно как «аортомезентериальный пинцет» и встречается с частотой около 18% среди всех детей с варикоцеле. В нашем наблюдении среди 120 детей с варикоцеле ни у одного ребенка это состояние не подтвердилось ни с помощью допплерографии, ни при помощи ангиографического исследования.
Надо сказать, что используемая ранее классификация варикоцеле по стадиям в настоящее время несколько утратила свое клиническое значение, так как многочисленными исследованиями не выявлена корреляция между стадией варикоцеле и степенью нарушения спематогенеза.
Большое значение имеет выделение клинических и субклинических форм варикоцеле. Симптомы варикоцеле при субклинических формах не выявляются при физикальных и выявляемые при ультразвуковых методах исследования. Как правило, больные с субклиническими формами выявляются при обследовании по поводу бесплодия уже во взрослом возрасте. Именно поэтому так важно рано выявить это заболевании и при возможности начать консервативную терапию направленную на улучшение внутриорганного кровотока в яичке.
Варикоцеле развивается преимущественно с левой стороны (70-90% случаев). Локализация его с обеих сторон определяется различными авторами с частотой 14-23%, с правой стороны – до 10.6%, что, как правило, свидетельствует о наличии у больного сосудистых аномалий, либо объемными образованиями забрюшинного пространства.
Жалобы при варикоцеле. Клиническая картина.
Симптомы проявления варикоцеле обычно скудны. Встречаются следующие варианты:
1. больные не предъявляют существенных жалоб и диагноз ставится при скрининговых осмотрах, а во взрослом возрасте – при обследовании по поводу бесплодного брака;
2. больные предъявляют жалобы на периодические тянущие боли в соответствующей половине мошонки. Боли могут усиливаться при физической нагрузке, половом возбуждении и в вертикальном положении тела (из-за повышения венозного давления);
3. больные предъявляют жалобы на наличие расширенных вен в мошонке («пучок червей» выявляемых при самообследовании и акцентирующих внимание больного, особенно в период полового созревания.
Клиническим проявлением вторичного варикоцеле, связанного с венозной гипертензией, могут быть боли в поясничной области тупого или колющего характера (иногда наблюдается выраженный болевой синдром, лихорадка, олигурия) и примесь крови в моче (рецидивирующая макро- и микрогематурия, протеинурия).
Диагностика. Обследование.
Обследование детей с варикоцеле рекомендуется проводить по единому алгоритму, который позволяет наиболее рационально подойти к выбору методов диагностики и лечения.
Обследование начинают с подробного сбора анамнеза, при этом обращают внимание на давность симптома, наличие травмы поясничной области. Далее проводят осмотр пациента стоя и лежа в теплой комнате. В вертикальном положении больного необходимо исследовать оба семенных канатика с целью выявления разницы в их размерах. Необходимо провести легкие тракции яичка для уменьшения эффекта кремастерного рефлекса. Следует отметь любые признаки атрофии яичка. Проводят функциональные пробы – Иваниссевича и Вальсальвы («кашлевого толчка»). Пробу «кашлевого толчка» проводят при пальпации семенного канатика. При покашливании в области наружного пахового кольца у больных детей определяется импульс, который возникает вследствие передачи повышенного внутрибрюшного давления на вены гроздьевидного сплетения; у здоровых детей этот импульс обычно не определяется. Демонстративным является также прием Иваниссевича: у ребенка в положении лежа семенной канатик на уровне наружного кольца пахового канала прижимают к лонной кости. При этом вены канатика в мошонке не наполнены. Если не прекращать сдавление канатика, наполнения вен не происходит и при переводе ребенка в вертикальное положение. Если же прекратить давление на канатик, гроздьевидное сплетение тотчас же наполнится.
Данные физикального обследования позволяют выявить наличие и степень расширения вен семенного канатика, предположить характер гипертензии в почечной вене – стойкая или преходящая, выяснить наличие и степень атрофии яичка на стороне варикоцеле.
Лабораторные исследования включают в себя общий анализ мочи для выявления протеинурии и микрогематурии и у взрослых пациентов - микроскопический анализ эякулята (в детском возрасте этот метод в связи с развивающимся организмом не только не достоверен, но и этически неправомерен).
В литературе предложены следующие методы диагностики варикоцеле – контактная скротальная термометрия, теплография, радиоизотопное сканирование мошонки. Эти методы в настоящее время являются факультативными. Их применение целесообразно только в некоторых случаях при подозрении на субклиническое течение варикоцеле.
В настоящее время расширяются показания к применению ангиографического исследования:
1. двустороннее варикоцеле
2. рецидивирующее варикоцеле
3. быстро прогрессирующее варикоцеле
4. сочетание варикоцеле с гематурией, артериальной гипертензией, болью в поясничной области
5. первый этап в транссосудистой эмболизации яичковой вены.
Рис. сброс в бедренную вену.
Рис. окклюзия.
Рис. контроль
«Золотым стандартом» в диагностике варикоцеле в настоящее время считается скротальная эходопплерография, которая выполнятся на ультразвуковых аппаратах с доплеровским датчиком Исследование выполняется в орто- и клиностазе и с использованием модифицированной пробы Вальсальвы (натуживание брюшного пресса лежа). С ее помощью также можно выявить субклинически протекающее варикоцеле, которые трудно пропальпировать. При ультразвуковом исследовании мошонки измеряют три размера обоих яичек, общий объем гонад, сравнивают их с возрастной нормой и друг с другом (при разнице в объеме более 20% можно говорить о гипоплазии и гипотрофии яичка). Исследуют диаметр вен гроздьевидного сплетения с двух сторон в покое и на высоте модифицированной пробы Вальсальвы, регистрируют наличие, длительность и скорость обратного кровотока, измеряют индекс резистентности яичковых сосудов (при варикоцеле обычно отмечается падение индекса резистентности нижее 0.6, что свидетельствует о выраженной гипоксии тестикулярной ткани; в случае субклинического течения заболевания возможны нормальные или повышенные показатели индекса резистентности, имеющие тенденцию к снижению при прогрессировании варикоцеле).
Также допплерография позволят в некоторых случаях выявить все три основные компонента венозного рефлюкса – ренотестикулярный, илеотестикулярный и их комбинацию (смешанный).
Современные методы лечения варикоцеле. Виды и методы операций.
В настоящее время лечение варикоцеле осуществляется в соответствии с вариантом нарушения внутриорганного кровообращения, выявленного с помощью допплерографии. Целью лечения является устранение венозного рефлюкса путем хирургического вмешательства. Лечение варикоцеле - операция.
Существует несколько вариантов оперативных вмешательств:
1. окклюзирующие операции на различных уровнях яичковой вены;
2. микрохирургические операции - наложения различных видов вено-венозных анастомозов.
Существуют следующие виды оперативных доступов:
· забрюшинный (операции Паломо, Иваниссевича, Бернарди);
· паховый и подпаховый (операции Мармара, Яковенко);
· лапароскопический;
· интервенциональный сосудистый (селективная трансвенозная эмболизация).
На сегодняшний момент для лечения варикоцели используются операции Паломо и Иваниссевича, выполняемые как с использованием лапароскопической методике, так и открытым забрюшинным доступом, а также трансвенозная эмболизация. Возможно сочетание обоих методов.
Видео фрагмент лапароскопия при варикоцеле.
http://www.youtube.com/watch?v=a_3iVILQpKA
Современные методы лечения варикоцеле. Виды и методы операций.
В настоящее время лечение варикоцеле осуществляется в соответствии с вариантом нарушения внутриорганного кровообращения, выявленного с помощью допплерографии. Целью лечения является устранение венозного рефлюкса путем хирургического вмешательства. Лечение варикоцеле - операция.
Существует несколько вариантов оперативных вмешательств:
1. окклюзирующие операции на различных уровнях яичковой вены;
2. микрохирургические операции - наложения различных видов вено-венозных анастомозов.
Существуют следующие виды оперативных доступов:
· забрюшинный (операции Паломо, Иваниссевича, Бернарди);
· паховый и подпаховый (операции Мармара, Яковенко);
· лапароскопический;
· интервенциональный сосудистый (селективная трансвенозная эмболизация).
На сегодняшний момент для лечения варикоцели используются операции Паломо и Иваниссевича, выполняемые как с использованием лапароскопической методике, так и открытым забрюшинным доступом, а также трансвенозная эмболизация. Возможно сочетание обоих методов.
Видео фрагмент лапароскопия при варикоцеле.
http://www.youtube.com/watch?v=a_3iVILQpKA
Рисунок. Варикоцеле, операция.
Прогноз при лечении варикоцеле - благоприятный.
Если Вы хотели бы получить больше информации, пожалуйста, свяжитесь с нами или обратитесь к врачу для получения конкретных рекомендаций диагностики и лечения.
По многим вопросам возможна онлайн консультация уролога -
http://pedurology.ru/index.php/on-line1
Если Вы хотели бы получить больше информации, пожалуйста, свяжитесь с нами или обратитесь к врачу для получения конкретных рекомендаций диагностики и лечения.
По многим вопросам возможна онлайн консультация уролога -
http://pedurology.ru/index.php/on-line1