Гидронефроз у детей. Лапароскопическая пиелопластика.

Захаров А.И., Коварский С.Л., Корзникова И.Н., Шмыров О.С.

Детская филатовская больница г. Москва, РГМУ.

Хирургия гидронефроза у детей – одна из проблем детской оперативной урологии, не потерявшая свою остроту с течением времени.

И хотя основные принципы хирургической коррекции этого порока разработаны в середине предыдущего столетия[4,5], но с развитием технологий и стремлением снизить травматичность вмешательства при высоком уровне эффективности – некоторые подходы трансформируются, претерпевают изменения, ставят новые и заставляют пересматривать казалось бы решённые задачи.

В настоящее время, все оперативные вмешательства выполняемые по поводу гидронефроза можно разделить на 3 больших группы:

  1. Реконструктивно-пластические операции, выполняемые открытым доступом
  2. Эндопросветные вмешательства - баллонная дилятация, внутрипросветное рассечение стриктур, бужирование, стентирование мочеточника.[1,2,15 ]
  3. Эндохирургические и видеоассистированные вмешательства (лапароскопические и ретроперитонеоскопические пиелопластики, выполняемые интракорпорально или ассистированные).

С развитием малоинвазивных технологий, последняя группа оперативных вмешательств приобретает всё большее число сторонников, как соответствующая принципам малотравматичности, что несомненно является актуальным в детской оперативной урологии.[11,13]В настоящее время лапароскопический доступ к пиелоуретеральному сегменту является одним из наиболее распространённых среди малоинвазивных вмешательств по поводу гидронефроза.[9,10,14] Преимуществами способа считаются:

Простота доступа

  1. Высокая степень визуализации поражённого сегмента
  2. Достаточное пространство для манипуляций
  3. Возможность, в случае необходимости, адекватной мобилизации мочеточника на протяжении.

В качестве недостатков лапароскопической пиелопластики, по сравнению с классическими методиками, выполняемыми открытым доступом, рассматриваются:

  1. Сложность интракорпорального наложения анастомоза
  2. Относительная длительность оперативного вмешательства( в начале освоения методики)
  3. Высокая стоимость хирургической аппаратуры.

Все вышеуказанные недостатки метода, кроме последнего, не являются константными, и меняются в лучшую сторону по мере накопления опыта. А преимущества лапароскопических технологий в виде снижения послеоперационного болевого синдрома, отсутствия послеоперационного рубца, раннее восстановление активности пациентов – не ставятся под сомнение большинством специалистов. [3,11]

Материалы и методы.

На клинической базе кафедры детской хирургии РГМУ, в отделении детской урологии филатовской больницы г.Москвы, в 2008-2010 гг. лапароскопическая уретеропиелопластика по Хайнс-Андерсену-Кучера с частичной резекцией лоханки и поражённой зоны мочеточника выполнена 30 детям в возрасте от  2 мес. до 17 лет. Показаниями к урологическому обследованию у 7 детей служили отрицательная динамика анте и постнатальных показателей расширения собирательного комплекса почки, у 10 детей – абдоминальный болевой синдром, у 3 детей - манифестация пиелонефрита, у 10 детей – бессимптомная лейкоцитурия. При постановке диагноза степень гидронефроза оценивалась согласно классификации Onen 2007 года: [12]

  1. Гидронефроз 0 – гидронефроза нет
  2. Гидронефроз 1 – расширение почечной лоханки
  3. Гидронефроз 2 – расширение почечной лоханки и чашечек
  4. Гидронефроз 3 – расширение лоханки чашечек и истончение паренхимы до ½
  5. Гидронефроз 4 – расширение паренхимы и чашечек с истончением паренхимы более ½.

В сомнительных случаях, при гидронефрозе 1-2 степени, для уточнения характера обструкции 10 детям выполнено ультразвуковое исследование почек с диуретической нагрузкой. Для уточнения причины и локализации обструкции 12 детям выполнена спиральная контрастная компьютерная томография с 3Dреконструкцией почек и мочеточников. Гидронефроз 2 степени выявлен у 8 детей, 3 – у 14, гидронефроз 4 степени – у 8 пациентов. Четверым пациентам с гидронефрозом 4 степени, с выраженной дилятацией чашечно-лоханочной системы и истончением паренхимы, резким нарушением паренхиматозного кровотока для разгрузки и оценки резервных возможностей почки выполнена пункционная нефростомия. Через 6 мес на фоне сокращения размеров коллекторной системы почки, увеличения паренхимы, улучшения почечного кровотока, на радиоизотопном исследовании почек отмечено наличие дифференциальной функции более 25%, что позволило определить показания к органосохраняющей реконструктивной операции. В качестве предоперационной подготовки использовались средства снижающие газообразование в кишечнике - эспумизан, сорбенты (активированный уголь) – в течение 3 дней, микроклизмы накануне операции. Анестезилогическое пособие: комбинированный эндотрахеальный наркоз с перидуральной анестезией. С целью интра и послеоперационного дренирования лоханки 29 пациентам, непосредственно перед операцией выполнена эндоскопическая установка внутреннего стента с двумя спиральными концами типа pig-tale. Одному ребёнку с гидронефрозом 4 степени и нефростомой стентировать мочеточник не удалось, вследствие выраженного стеноза пиелоуретрального сегмента. Для дренирования лоханки в послеоперационном периоде ему наложена нефростома. Всем детям выполнена лапароскопическая уретеропиелопластика по Хайнс-Андерсену-Кучера с частичной резекцией лоханки и поражённой зоны мочеточника. Для выполнения вмешательства использовалась эндохирургическая аппаратура фирмы KARL STORZ, электрокоагулятор Valleylab. Все вмешательства записаны в видеоформате на персональный компьютер с помощью программы Pinnacle Studio14.

Техника операции.

Положение больного – на боку с валиком в поясничной области. Открытым способом над пупочным кольцом устанавливался 5мм троакар для оптики. Накладывался карбоксиперитонеум. Два манипуляционных троакара устанавливались формируя ромб, где нижней вершиной является пупок, верхней – проекция почки на переднебоковую поверхность брюшной стенки. Лоханочно-мочеточниковый сегмент мобилизовывался после вскрытия париетальной брюшины и медиального перемещения толстой кишки. Лоханка пересекалась в поперечно-косом направлении, соответственно линии будущего анастомоза. Мочеточник рассекался продольно по противобрыжеечному краю. Патологическая зона резецировалась. Интракорпорально, используя рассасывающуюся монофиламентную нить 5/0 или 6/0 на атравматичной игле, непрерывным швом формировался пиелоуретеральный анастомоз. Зона анастомоза перитонезировалась узловыми швами. В последнее время, при левостороннем гидронефрозе использовался трансмезентериальный доступ к пиелоуретеральному сегменту, что позволило избежать обширной мобилизации толстой кишки и сократить длительность операции в среднем на 30 минут. Наложение черезкожных держалок на лоханку создавало комфортные условия для формирования анамтомоза и способствовало правильной его пространственной ориентации. Операция закончена подведением страховочного дренажа к зоне анастомоза у 10 детей. При негерметичной перитонезации зоны операции, 16 детям страховочный дренаж установлен в малый таз. По мере накопления опыта мы убедились в герметичности накладываемого анастомоза, и у последних 4 пациентов страховочного дренирования забрюшинного пространства или брюшной полости не выполняли. Длительность оперативного вмешательства составила: от 100 до 240 минут. По мере накопления опыта, продолжительность оперативного вмешательства сокращается, что соответствует данным литературы, и, в идеале, приближается ко времени классической открытой операции.[11] Лечение в послеоперационном периоде включало: 5 дневный профилактический курс антибиотиков (цефалоспорины 2 поколения или аминогликозиды), затем профилактика инфекции мочевыводящих путей осуществлялась уросептиками длительно(от 2 мес до 1 года), инфузионную терапию в течение 1-3 суток, анальгетики ненаркотического ряда – 1-3 суток. Одновременно с прекращением перидуральной анестезии на 2-3 послеоперационные сутки удалялся уретральный катетер и страховочный дренаж.Через 4-6 недель выполнялось эндоскопическое удаление мочеточникового стента. Дети с гидронефрозом 3-4 степени получали длительную курсовую терапию, направленную на профилактику инфекции мочевыводящих путей, улучшение трофики почки, восстановление энергетического баланса и процессов нейромышечной регуляции сократительной способности коллекторной системы почки и верхних мочевых путей:, витамины группы В, элькар, пикамилон, физиотерапию. Пациенты с гидронефрозом 4 степени дополнительно получали курсы гипербарической оксигенации, цитохром С.

Результаты и обсуждение.

При выполнении лапароскопических операций конверсий не отмечено. Несостоятельность анастомоза, проявлявшаяся отделением мочи по сраховочному дренажу отмечено у 3 детей. У двух детей несостоятельность анастомоза купировалась спонтанно на 3 и 4 сутки. У одного ребёнка, оперированного по поводу рецидива гидронефроза, отделение мочи по страховочному дренажу прогрессировало, на 4 послеоперационные сутки проведена ревизия анастомоза, выявлена его несостоятельность и выполнена повторная пиелопластика открытым способом с последующим продлённым стентированием мочеточника. Ретроспективный анализ операции, пересмотр видеозаписи, позволили сделать вывод, что несостоятельность анастомоза вызвана ишемией проксимального отдела мочеточника вследствие его мобилизации на фоне рубцовых изменений после первичной открытой операции. Длительность послеоперационного пребывания детей в стационаре составила от 5 до 14 суток, в среднем менее недели. Неинтенсивная обезболивающая терапия анальгетиками ненаркотического ряда потребовалась в течение 2-3 суток. Восстановление физической активности, аппетита отмечена в среднем на 2,5 сутки после операции.

Катамнез в течение более 2 лет оценен у 4 детей, от 1 года до 2 лет – у 11 детей, от 6 мес до 1 года -7 детей , от момента удаления стента до 6 мес – 5 детей. 3 ребёнка, которым операция выполнена менее 6 недель назад наблюдаются как носители лоханочно-мочеточникового стента.

Классически, протокол послеоперационного наблюдения больных с гидронефрозом включает ульразвуковой мониторинг размеров коллекторной системы почек и параметров почечного кровотока, который мы выполняем детям через 1,3,6,9,12 месяцев после удаления стента, далее 1 раз в 6 мес в течение 2 лет. Традиционно, с целью контроля проходимости пиелоуретерального сегмента используется экскреторная урография через 1 год после операции, которая выполнена 10 детям, находящимся под наблюдением 1 год и более. В последнее время, мы склоняемся к мнению многих зарубежных авторов, и предпочитаем с целью контроля дренирующей способности пиелоуретрального сегмента и динамики почечной функции выполнять радиоизотопное исследование почек.[6,7,8] Радиоизотопная нефросцинтиграфия выполнена 5 детям через 1 год после пиелопластики.

Анализ результатов наблюдения показал, что у всех детей с гидронефрозом 2 – стойкое сокращение чашечно-лоханочных систем отмечено через 6 мес после операции. У 4 детей с гидронефрозом 3, находящихся под наблюдением более одного года – сокращение чашечно-лоханочных систем и восстановление паренхимы почки отмечено в сроки от одного до полутора лет. Восстановление паренхимы, сокращение почечного коллектора, прогрессивный рост почки отмечены у 2 больных с гидронефрозом 4 через 2 года после операции, и у одного больного гидронефрозом 4 через 1,5 года после операции, несмотря на сокращение размеров лоханки и чашечек, восстановления паренхиматозного кровотока и толщины паренхимы не произошло, на радиоизотопной нефросцинтиграфии отмечено снижение дифференциальной функции до 17%, при необструктивном типе динамической кривой. У остальных детей оценка катамнеза затруднена, в связи с недостаточным сроком наблюдения.

У 3 детей однократные атаки пиелонефрита, обусловленные наличием внутреннего стента, купированы курсом антибактериальной терапии. После удаления стента персистенции активного течения инфекции мочевыводящих путей не отмечено.

Заключение:

Первый опыт эндохирургических вмешательств по поводу гидронефроза у детей отражает малотравматичность и эффективность лапароскопической пиелопластики. По мере накопления опыта, длительность операции и её результативность способны соответствовать открытой классической пиелопластике, хотя, безусловно, методика требует дальнейшего анализа отдалённых результатов в достаточном статистическом объёме.

Литература

  1. Бондаренко С. Г., Абрамов Г. Г., Хворостов   И. Н. Стентирование мочеточника как самостоятельный метод лечения врождённой внутренней обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента у детей. // Детская хирургия.-2010.-№3.-С. 20-22
  2. Гельдт В.Г., Алексеев Е.Б., Федорова Е.В. Первый опыт трансуретральной пиелотомии при гидронефрозе у детей. / Материалы научно-практической конференции «Детская урология и перспективы ее развития». Москва. 1999. С. 43.
  3. Каганцов И. М., Минин А. Е., Санников И. А. Реконструктивно-пластические операции при гидронефрозе у детей с применением лапароскопического доступа — метод выбора в условиях современной хирургии. // Детская хирургия.- 2010.-№ 5.- С. 39-42.
  4. Кучера Ян. Хирургия гидронефроза и уретерогидронефроза.- Прага. Гос. изд.мед. лит-ры. 1963г
  5. Anderson J.C., Hynes W. / Plastic operation for hydronephrosis. // Proc R Soc Med.-1951.- Jan;44(1):4-5.
  6. Bansal R., Ansari M.S., Srivastava A., Kapoor R./ Long-term results of pyeloplasty in poorly functioning kidneys in the pediatric age group.// J Pediatr Urol. 2011. Article in Press.
  7. Castagnetti M., Novara G., Beniamin F., Vezzú B., Rigamonti W., Artibani W./ Scintigraphic renal function after unilateral pyeloplasty in children: a systematic review.// BJU Int. 2008 Sep;102(7):862-8.
  8. Lam P.N., Wong C., Mulholland T.L., Campbell J.B., Kropp B.P./ Pediatric laparoscopic pyeloplasty: 4-year experience.// J Endourol. 2007 Dec;21(12):1467-71.
  9. Maheshwari R., Ansari M.S., Mandhani A., Srivastava A., Kapoor R. /Laparoscopic pyeloplasty in pediatric patients: The SGPGI experience.// Indian J Urol. 2010 Jan;26(1):36-40.
  10. Nouralizadeh A., Simforoosh N., Basiri A., Tabibi A., Soltani M.H., Kilani H./ Laparoscopic management of ureteropelvic junction obstruction by division of the aberrant vein and cephalad relocation of the crossing artery: a long-term follow-up of 42 cases.// J Endourol. 2010 Jun;24(6):987-91.
  11. Penn H.A., Gatti J.M., Hoestje S.M., DeMarco R.T., Snyder C.L., Murphy J.P. /Laparoscopic versus open pyeloplasty in children: preliminary report of a prospective randomized trial.// J Urol. 2010 Aug;184(2):690-5.
  12. Onen A./ An alternative grading system to refine the criteria for severity of hydronephrosis and optimal treatment guidelines in neonates with primary UPJ-type hydronephrosis.// J Pediatr Urol. 2007 Jun;3(3):200-5.
  13. Qadri S.J., Khan M./ Retroperitoneal versus transperitoneal laparoscopic pyeloplasty: our experience.// Urol Int.- 2010;85(3):309-13.
  14. Singh O., Gupta S.S., Hastir A., Arvind N.K. /Laparoscopic dismembered pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction: experience with 142 cases in a high-volume center.// J Endourol. 2010 Sep;24(9):1431-4.
  15. Yong D., Albala D.M. /Endopyelotomy in the age of laparoscopic and robotic-assisted pyeloplasty.// Curr Urol Rep. 2010 Mar;11(2):74-9.
This website is protected by RSFirewall!, the firewall solution for Joomla!

Поблагодарите медиков

Спасибо доктор

                                                                             

 micro

  uro otziv

                                                 

DGKB13 

 

 

VV banners-200x400


 

КАК К НАМ ПОПАСТЬ ? 


Запись на консультацию:

+7 (977) 692-52-83
+7 (977) 692-52-84
+7 (977) 692-52-85
+7 (977) 692-52-86

Электронная почта

для записи к урологу

Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.  


Корзникова И.Н.

8(977) 692-52-77


 

Николаев С.Н.

8(499) 254-31-07

8(977) 692-52-84


Захаров А.И.

8(499) 254-87-71

zaharov@pedurology.ru


Коварский С.Л.

8(499) 766-21-13


Меновщикова Л.Б.

8(977)692-52-84


Шумихина М.В.   

8(499)254-91-29

   Подробнее


Колмаков О.Ю.

8(499) 254-06-51


Соттаева З.З.

8(977) 692-52-77

Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Петрухина Ю.В.

8(977) 692-52-83

8(499) 254-06-51


Текотов А.Н.

8(977) 692-52-78 


 

Блох С.П.

8(977) 962-52-85

8(499) 254-91-29

sofya.blokh@mail.ru


 Платные услуги

info@pedurology.ru

http://www.filatovmos.ru

8 (499) 254-06-51

8 (499) 254-87-71


 

  

 

   Наш адрес:

   Москва,
ул. Садовая-Кудринская,
дом 15

Пишите:
Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.   

+7 (977) 692-52-77

Новости урологии


Постоянно   действующий семинар для детских хирургов АМБУЛАТОРНЫХ центров  г.Москвы 

Подробнее.


 

Общество детских 

хирургов г. Москвы

ПОДРОБНЕЕ...


 VI Всероссийская школа по детской урологии андрологии

 2017 г. 


 

Яндекс.Метрика Seo анализ сайта Рейтинг@Mail.ru