Вантрис. Коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.

Первый опыт применения нового медицинского синтетического изделия Vantris® (Вантрис)для эндоскопической коррекции первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.

Меновщикова Л.Б., Коварский С.Л., Николаев С.Н., Склярова Т.А., Текотов А.Н.

РГМУ,  филатовская  больница

              Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) представляет собой обратный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник и чашечно-лоханочную систему вследствие несостоятельности замыкательного механизма уретеровезикального соустья. ПМР вызывает нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей, что создает благоприятные условия для развития воспалительного процесса, рубцевания почечной паренхимы с развитием рефлюкс-нефропатии, артериальной гипертензии, хронической почечной недостаточности, уросепсиса и др. (Исаков А.Ф., Дронов А.Ф 2009 г., Маслов С.А. 2007 г).

 

           Несмотря на достаточно высокую частоту спонтанной регрессии пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей, во многом определяющуюся возрастом ребенка и степенью ПМР (при I и II степени исчезновение ПМР наблюдается в 96-99%, при III-IV – в 20-60%), актуальность проблемы лечения этого варианта обструктивной уропатии остается высокой [1, 8]. Рецидивы инфекционных осложнений, формирование рефлюкс-нефропатии с развитием в дальнейшем нефрогенной гипертонии и хронической болезни почек заставляют рассматривать хирургические и эндоскопические методы лечения как альтернативные [6].

           Рефлюкс является одной из наиболее значимых проблем в урологии детского возраста, несмотря на появление в последние годы все большего числа научных работ, посвященных этиологии, патогенезу и лечению данного заболевания. Так, в последние годы, ни один международный конгресс по детской хирургии, урологии не оставляет без внимания проблему лечения ПМР. Только в журнале The Journal of UrologyАмериканской ассоциации урологов за 2006 г опубликовано 23 статьи, посвященных вопросам диагностики и лечения ПМР, в 17 из них сообщается о эндоскопической коррекции рефлюкса. Россия не является исключением, к примеру, в 2005 г на Российском конгрессе “Современные технологии в педиатрии и детской хирургии” представлена 21 работа, посвященная данному заболеванию, а в 2009 г на том же конгрессе, таких работ уже за 30.

           За последние 30 лет, начиная с работы E.Matouschek (1981 г.), B. O´Donnell, P. Puri (1984г.) удельный вес эндоскопических вариантов коррекции ПМР постоянно увеличивается и достигает уже 88% [2, 14, 15, 20]. В качестве уроимплантов используются ауто- и аллогенные субстанции (плазменный сгусток, адипоциты, хондроциты, коллаген человека, фибробласты) и ксеногенные и синтетические вещества (политетрафлуороэтилен, декстраманомер\гиалуроновой кислоты, полидиметилсилоксан, полиакриламидный гель, дюрасферы, ДАММ+, Urodex (уродекс), бычий дермальный коллаген и др.). При этом следует отметить, что, несмотря на преимущества тех или иных субстанций, ни одна из них не достигает идеального сочетания всех характеристик, таких как: хорошая интеграция, отсутствие воспалительной реакции и формирования гранулемы в месте инъекции, отсутствие токсичности, канцерогенности, тератогенности, гипоаллергенность, отсутствие миграции, стойкость, биосовместимость, способность поддерживать введенный объем с течением времени, поэтому разработки новых объемообразующих веществ или уроимплантов, а также изучение результатов их применения на базе проспективных многоцентровых исследований продолжаются [3, 5, 8, 10, 13].

           Проведя анализ литературных данных [2, 4, 7, 9, 11, 12, 15, 16, 17, 18, 20, 21, 22], мы начали с февраля 2010 года, с целью улучшения фиксации мочеточника к мышечному слою треугольника Льетто, поддержки мочеточника объемобразующим веществом и уменьшения просвета мочеточника сформированным болюсом, использовать новое вещество - Vantris® (вантрис) – гидрогель синтетического происхождения, неабсорбируемое биологически совместимое объемообразующее вещество, разработанное компанией PROMEDON (Аргентина).

          Vantris® представляет собой макрочастицы кополимера полиакрилового поливинилового спирта растворенного в 40% р-ре глицерола. После имплантации Вантриса® глицерол полностью элиминируется ретикулоэндотелиальной системой и экскретируется почками в неизмененном виде, в то время как частицы кополимера осуществляют перманентную тканевую аугментацию. Размеры частиц Vantris® (90 - 1000µm, большинство из которых > 300µm) обуславливают отсутствие миграции. Частицы Вантриса® имеют неправильную форму, эластичны и легко принимают необходимый вид, что позволяет свободно инсуффлировать гель через иглу 23-калибра. Частицы выдерживают тканевые изменения температуры и кислотности. Имплант также подвергается инкапсуляции, однако толщина фиброзной капсулы составляет 70 um (фиброзной капсулы силикона = 300um) [16].

           Целью настоящего исследования явилось изучение ближайших результатов эндоскопической коррекции первичного ПМР у детей с помощью нового медицинского изделия Vantris® на основании клинических данных, результатов лабораторных, ультразвуковых и радиоизотопных методов исследования, а также анализа микционных цистограмм.

            Материалы и методы. За период времени с февраля 2010 г до июль 2011 года в отделении детской урологии филатовской больницы (зав.отд. Корзникова И.Н.) пролечены 36 детей с ПМР (22 мальчика и 14 девочек) в возрасте от 3 месяцев до 16 лет. Средний возраст 3,5 года. ПМР был диагностирован с помощью микционной цистографии.   Поводом к обращению за медицинской помощью и обследованию послужили инфекционные осложнения со стороны мочевыводящих путей (29 пациентов) и у 7 детей – данные антенатального скрининга (на 22-32 неделе), выявившие расширение коллекторной системы почек и транзиторное расширение мочеточников.

            В исследование включены 13 детей (18 мочеточников), которым проводилась первичная эндоскопическая коррекция ПМР и 23 ребенка (36 мочеточников) после предварительной эндоскопической коррекции ПМР: коллагеном – 21 пациент, DAMM+ - 2 (рецидивы через 3-6-12 месяцев). Пациенты с признаками нейрогенных дисфункций мочевого пузыря, а также с сочетанными пороками (удвоение коллекторных систем почки и мочеточников, наличие дивертикулов области устья, рефлюкc-стенозом, синдромом «сливового живота») и перенесшие традиционную открытую антирефлюксную операцию в исследование не включались.

            Двусторонний ПМР выявлен у 18 детей (50%), односторонний – у 18 (50%), количество рефлюксирующих мочеточников - 54. ПМР II степени наблюдался в 10 мочеточниках (18,5%), III степени – в 26 (48,2%), IV степени – в 18 мочеточниках (33,3%).

            Техника введения. Для выполнения процедуры эндоскопической коррекции ПМР использовался детский цистоуретроскоп фирмы Storz (Германия) с тубусом № 9,5 -10 Ch. В рабочий канал вводилась игла № 21-23G. Имплант Vantris® вводился либо с помощью методики STING (Subureteral Transurethral Injection) – 43 мочеточников, либо HIT (Hydrodistention Implantation Technique) – 11 мочеточников. Эндоскопическая процедура выполнялась с видеоассистенцией и проводилась под наркозом.

            Субуретеральные инъекции, как правило, использовались для коррекции ПМР II III - IV степеней. Следует помнить, что в силу способности импланта увеличивать свой объем, однократно достаточно введения 0,5-0,8 мл для того, чтобы «приподнять» устье на бугорке. Обычно препарат вводится из одного вкола, но иногда требовалось 2 инъекции (2 вкола) для достижения удовлетворительного положения устья, что определялось визуально. Коррекция ПМР IV степени (11 из 18 мочеточников) произведена с помощью HIT-методики, как правило, из двух вколов для лучшего замыкания устья. После окончания процедуры, мочевой пузырь опорожнялся, оптические инструменты удалялись. У девочек обычно уретральный катетер не устанавливался, у мальчиков в ряде случаев мочевой пузырь дренировался не более 12-24 часов. На следующий день выполнялось ультразвуковое исследование с наполненным и опорожненным мочевым пузырем для контроля за состоянием верхних мочевых путей, и при отсутствии признаков нарушения уродинамики ребенок выписывался домой с рекомендацией проведения антибактериальной терапии, при этом целесообразным считаем назначение нитрофуранов в течение 14 дней или фосфомицина триметамола (Монурала).

            Дизайн дальнейшего исследования. Наиболее важным в ближайшем постманипуляционном периоде является лабораторный контроль за анализами мочи с целью своевременной диагностики инфекционных осложнений, который проводится в первые 6 месяцев после манипуляции ежемесячно, затем один раз в 2 месяца в течение следующего полугодия.

            Ультразвуковое исследование в сочетании с допплерографией проводилось через сутки после манипуляции, затем через 1, 3, 6 и 12 месяцев. При отсутствии инфекционных осложнений, признаков обструкции верхних мочевых путей, интервалы между исследованиями в дальнейшем увеличивались до 6 месяцев.  Микционная цистоуретрография выполнялась через 3, 6 и 12 месяцев, а радиоизотопное исследование - через год.

           Результаты лечения рефлюкса. После выполнения эндоскопической коррекции ПМР с помощью объемобразующего материала Vantris® дети наблюдались и обследовались амбулаторно на базе Городского нефроурологического Центра ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова (зав. НУЦ КДЦ ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова – проф., д.м.н. Николаев С.Н.). Результаты оценены в сроки от 3 месяцев до 1,5 лет (в среднем 11 месяцев).

            Ранние послеоперационные осложнения, включая гипертермию, боли в поясничной области не были зафиксированы ни в одном случае. Лишь у одного ребенка (мальчик 3 лет) отмечались дизурические явления после удаления уретрального катетера и умеренная гематурия, которые купировались на фоне короткого курса (3 дня) антибактериальной терапии (цефалексин). У остальных детей отмечено стойкое купирование инфекции мочевыводящих путей и в ближайшем, и в отдаленном периоде.

            Анализ результатов ультразвукового исследования в сочетании с допплерографией подтвердил отсутствие эвакуаторных нарушений со стороны верхних мочевых путей на 51 мочеточнике. Следует отметить, что показатели внутриорганного кровотока (как качественные, так и количественные) также имели тенденцию к стабилизации и улучшению на фоне восстановления темпов роста почек. Во все декретированные сроки в области устьев мочеточников, под которые вводился Vantis, по данным УЗИ визуализировался антирефлюксный бугорок (валик) в виде гиперэхогенной тени, который с течением времени не менял своего положения и формы.

            У двух детей отмечено расширение дистальных отделов мочеточников уже через сутки после манипуляции, но отсутствие болевого синдрома и инфекционных осложнений позволили нам продолжить наблюдение. Одному ребенку с ПМР IV степени через 6 месяцев выполнена повторная коррекция объемобразующим материалом Vantris® по-поводу рецидива рефлюкса, наличие рефлюкса подтверждено результатами микционной цистографии. Контрольная цистография через 3 месяца после повторного введения показала отсутствие заброса, наблюдение за ребенком продолжается.

            Мы провели анализ результатов микционных цистограмм, который показал, что в 44 мочеточниках (81,5%) произошло исчезновение ПМР, в 9 (16,6%) - снижение до I-II степени, рецидив рефлюкса IV степени выявлен в 1 мочеточнике (1,9%). У одного ребенка с начальным диагнозом ПМР IV cтепени отмечено отсутствие рецидива рефлюкса, но результаты ультразвукового исследования выявили наличие обструктивного компонента, который нарастал. Это послужило показанием для выполнения уретероцистонеоимплантации внутрипузырным доступом. После получения результатов морфологического исследования, обнаружившего признаки первичного обструктивного мегауретера, диагноз у этого ребенка ретроспективно был расценен как рефлюкс - стеноз, что объяснило неудачу эндоскопической коррекции.

            В литературе нет единого мнения о том, считать ли снижение степени ПМР до первой-второй (при более высокой исходной)   хорошим результатом или неудачей [16, 19, 21]. На наш взгляд, положительная динамика по клиническим результатам, купирование инфекционных осложнений, отсутствие признаков нарушения уродинамики со стороны верхних мочевых путей, нормальные темпы роста почки и отсутствие ухудшения почечной функции по данным радиоизотопных исследований позволяют оценить результат как положительный. Таким образом, мы можем считать, что общий положительный результат лечения достигает 95,4%.

            Радиоизотопное исследование проведено через год после манипуляции 18 детям (у остальных давность выполнения эндоскопической коррекции еще не достигла указанного срока). Во всех случаях степень нарушения накопительно-выделительной функция почек колебалась от легкой степени нарушения до нормативных возрастных показателей. Признаков прогрессирования рефлюкс-нефропатии или нефросклероза ни в одном случае зафиксировано не было.

          Заключение. Использование нового медицинского синтетического изделия Vantris® позволяет добиться стойкого положительного результата лечения рефлюкса у детей  (исчезновение или уменьшение ПМР до I-IIстепени) в 95,4% случаев на фоне стойкого купирования инфекционных осложнений. Низкая частота осложнений и случаев рецидива дают возможность рассматривать вышеприведенную методику как эффективную и сопоставимую по результатам с хирургическими методами коррекции (операция Коэна – 95,6%). Несомненно, что такие свойства полиакрилат полиалкоголя, как отсутствие миграции его частиц, долговечность, биосовместимость позволят ему занять достойное место в ряду уроимплантов. Однако многоцентровые исследования должны быть продолжены для получения окончательных выводов. 

 Список литературы.

1. Aaronson D.S., Siddiqui S.A. et al.// Relative Contraindication to Endoscopic Subureteral Injection for Vesicoureteral Reflux: Congenital Refluxing Megaureter with Distal Aperistaltic Segment.// Urology.- 2008.- Vol.71.- P.216.

2. Chertin B., Kocherov S.// Laparoscopic Single Site Surgery(LESS). Initial Experience in the Pediatric Population// J.Ped. Urol.-2010.-Vol.6(3).-P.251.

3. Cho E.R., Kang S.W. et.al.//Sub­mucosal injection of poly(lactic-co-glycolic acid) mi­crospheres in rabbit bladder as a potential treatment for urinary incontinence and vesicoureteral reflux: Prelimi­nary results.//J.Biomater.Sci.Polym.Ed.-2005.-Vol.16.-P.1109.

4. Debadiola F., Ruiz E.et al.// J.Pediatr.Urol.-2008.-Vol.4.-P.20.

5. Elder J.S., Diaz M., Caldamone A.A. et al.// Endoscopic therapy for vesicoureteral reflux: a meta-analysis. 1. Reflux resolution and urinary tract infection //J.Urol.-2006.-Vol.175.-№ 2.-P.716-722.

6. Ferrer F.A. et al.//J.Urol.-1998.-Vol.160.-P.1031.

7. Hassan C.M., Peppas N.A.// Structure and applications of poly(vinyl alcohol) hydrogels produced by conventional crosslinking or by freezing/thrawing methods.//Adv.Polim.Sci.-2000.-Vol.153.-P.37.

8. Henly D.R., Barrett D.M. et al.// Particulate silicone for use in periurethral injections: local tissue effects and search for migration//J.Urol.-1995.-Vol.153.-P.2039.

9. Khoury A. and Bagli D.// In :Campbell-Walsh Urology, 9th ed. Philadelphia:WB     Saunders Co 2007; chapt 117, P.3423.

10. Lackgren G.,Wahlin N. et al.// Endoscopic treatment of children with vesico-ureteric reflux. //J.Urol.-2001.-Vol.166.-P.1887.

11. Lee E.K., Gatti J.M. et al.// Long-term followup of dextranomer/hyaluronic acid injection for vesicoureteral reflux: late failure warrants continued followup//J.Urol.-2009.-Vol.181.-P.1869.

12. Lopez P.J., Acuna C., Astorga D. et al.// Abstract Book from VIII Congreso de Cirurgia Pediatrica del Cono Sur de America.-25-27 nov. 2009.- Vina del Mar Chile.- P.282.

13. Malizia A.A.Jr., Reiman H.M., Myers R.P. et al.// Migration and granulomatous reaction after periuretheral injection of polytef (Teflon). //JAMA.-1984.-Vol.251.- № 24.-P.3277.

14. Matouschek E.// Treatment of vesicoureteral reflux by transurethral teflon injection//J. Urologe A-1981.-Vol.20.-P.263-264.

15. O´ Donnell B. and Puri P.// Treatment of vesicoureteric reflux by endoscopic injection of Teflon. //Br.Med.J.-1984.-Vol.289.-P.7.

16. Ormaechea M., Paladini M., Pisano R. et al.//VANTRIS®, A BIOCOMPATIBLE, SYNTHETIC, NON-BIODEGRADABLE, EASY-TO-INJECT BULKING SUBSTANCE. EVALUATION OF LOCAL TISSULAR REACTION, LOCALIZED MIGRATION AND LONG-DISTANCE MIGRATION.// Arch. Esp. de Urol.-2008.-Vol.61.-№ 8.-P.263-268.

17. Ormaechea M., Moldes J., Ruiz E. et al.// VANTRIS®, A BIOCOMPATIBLE, SYNTHETIC, NON-BIODEGRADABLE, EASY-TO-INJECT BULKING SUBSTANCE.//Abstract Book from 1st World Congress of Pediatric Urology.- San Francisco.- California.- 27-30 may 2010.- P.33.

18. Ormaechea M., Ruiz E. et.al. // New tissue bulking agent (polyacrylate polyalcohol) for treating vesicoureteral reflux: Preliminary results in children.// J.Urol.-2010.-Vol.183.-P.714.

19. Paladini M., Sambuelli M. et al.// Vantris® una sustancia inyectable biocompatible, sintética, no biodegradable y fácil de aplicar: Evaluación de la reacción tisular local, y de la migración local y a larga distancia// Arch.Esp.Urol.- 2008.-Vol.61.-№2-P.269.

20. Puri P., Chertin B., Dass L.// Treatment of vesicoureteral reflux by endoscopic injection of dextranomer/hyaluronic acid copopolymer (Deflux): preliminary results// J.Urol. (Baltimore).-2003.-Vol. 170.- P. 1541-1544.

21. Vandersteen D.R., Routh J.C. et al.// Single center experience with endoscopic management of vesicoureteral reflux in children /J.Urol.-2006.-Vol.175.- №5.-P.1889-1893.

22. Zangone M.A., Gomez S. et al.//Int.Urogynecol.J.-2007.-Vol.18.-P.166.

Более подробно о пузырно-мочеточниковом рефлюксе -

http://www.pedurology.ru/index.php?option=com_content&view=article&id=30:2011-06-15-14-22-40&catid=2&Itemid=14

 

Задать вопрос, консультация детского уролога онлайн -

http://www.pedurology.ru/index.php?option=com_jcomments&Itemid=22

 

 

    

  

This website is protected by RSFirewall!, the firewall solution for Joomla!

КОНКУРС

Поблагодарите медиков

Спасибо доктор

                                                                             

 micro

  uro otziv

 

                                                 DGKB13 

 

 

 

VV banners-200x400


 

КАК К НАМ ПОПАСТЬ ? 


Запись на консультацию:

+7 (977) 692-52-83
+7 (977) 692-52-84
+7 (977) 692-52-85
+7 (977) 692-52-86

Электронная почта

для записи к урологу

Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.  


Корзникова И.Н.

8(977) 692-52-77


 

Николаев С.Н.

8(499) 254-31-07

8(977) 692-52-84


Захаров А.И.

8(499) 254-87-71

zaharov@pedurology.ru


Коварский С.Л.

8(499) 766-21-13


Меновщикова Л.Б.

8(977)692-52-84


Шумихина М.В.   

8(499)254-91-29

   Подробнее


Колмаков О.Ю.

8(499) 254-06-51


Соттаева З.З.

8(977) 692-52-77

Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.


Петрухина Ю.В.

8(977) 692-52-83

8(499) 254-06-51


Текотов А.Н.

8(977) 692-52-78 


 

Блох С.П.

8(977) 962-52-85

8(499) 254-91-29

sofya.blokh@mail.ru


 Платные услуги

info@pedurology.ru

http://www.filatovmos.ru

8 (499) 254-06-51

8 (499) 254-87-71


 

  

 

   Наш адрес:

   Москва,
ул. Садовая-Кудринская,
дом 15

Пишите:
Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.   

+7 (977) 692-52-77

Новости урологии


Постоянно   действующий семинар для детских хирургов АМБУЛАТОРНЫХ центров  г.Москвы 

Подробнее.


 

Общество детских 

хирургов г. Москвы

ПОДРОБНЕЕ...


 VI Всероссийская школа по детской урологии андрологии

 2017 г. 


 

Яндекс.Метрика Seo анализ сайта Рейтинг@Mail.ru